【2】社区全科医学怎么走?

Saturday, March 11, 2023

张勘 沈福来

全科推动社区健康

2031

3/11/2023 12:00:00 AM

原创文章,需经许可后转载

本文同步发表在《中国全科医学》上,引用如下:

沈福来,张勘. 写在“2014东方家庭医生论坛”后:全科医学与全科医生的过去、现在和未来[J]. 中国全科医学,2014(35):4272-4274. DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2014.35.036.

你往何处去:中国全科医学与全科医生的过去、现在和未来


     篇末开言,即需要向全科同行明确的是,全科医学,是现代医学中新兴而必不可少的等同于众所周知的内、外、妇、儿等的独立二级(今后也会发展出三级、四级的亚专科)临床学科。在培养体制上,全科医学已初步形成与其他二级学科同质化的本科生教育、毕业后教育与继续教育,包括临床硕士和博士研究生教育的完整培养体系。尤为要强调的是,全科医学是专科医学的一种,同样,全科医生也是专科医生的一种,全科医疗是临床医疗中尤为特殊和重要的一种。也即,医生之间只有全科医生与其他专科医生的区别,而不是全科医生与专科医生的区别。


过去:艰苦卓绝,荣耀而归


全科医学一路积极探索,后来者居上


     全科医学拥有自己独立而丰富的学科历史。

     首先,全科医学拥有自己完整的学科独立、建立、成长与发展历程。

     在世界范围内,全科医学的独立始于1947年美国成立全科医师学会(队伍初步独立),1968年美国全科医师学会改名为美国家庭医学委员会(队伍正式建立),1969年美国家庭医学委员会成为美国第20个独立的学科专业委员会(作为一个独立的二级学科正式建立并获同行认可),1972年世界全科/家庭医师协会(WONCA)在澳大利亚墨尔本成立(全科/家庭医师制度全球共认)。

     在中国范围内,1984年北京朝阳门医院在居民社区建立首个全科医疗站,提供家庭病床服务(原型出现),1993年中华医学会全科医学分会正式成立(学科建立),1994年,复旦大学附属中山医院建立首个全科医学科(学科实体建设起步)。

     其次,全科医学人才培养在全球范围内对临床医学毕业后教育与继续教育产生了重要影响。

     在世界范围内,1957年英国爱丁堡大学医学院成立首个全科医学系(专业化培养机构建立并起步),1966年,英联邦启动了全球第一个全科医学住院医师培训项目(规范化培训启动),此后逐步影响和推广到其他学科的毕业后规范化培训,最终形成了英国统一的6-9年毕业后专科医师培训体系;1969年新成立的美国家庭医学委员会建立伊始就对会员终身继续教育进行严格要求,并规定每6年进行一次家庭医师资格认证,受其影响,其他专科于2000年陆续启动每7-10年一次的医师资格证书认证。

     在中国范围内,1989年首都医科大学成立全国首个全科医学培训中心(专业化培训起步),2000年首都医科大学公共卫生与家庭医学学院成立全科医学系(培养机构建立并起步,2013年该系成为独立的“全科医学与继续教育学院”),1997年和2000年,首都医科大学附属月坛社区卫生服务中心和复旦大学上海医学院附属中山医院分别在社区和综合医院启动3年制和4年制的全科医师规范化培训试点工作,2000年上海市卫生局率先在静安区对23名本科应届毕业生实施时长4年的全科医师规范化培养,此后持续三轮,并于2006年提出培养时长为3年的“社会化管理、行业人“新型全科医师规范化培养方案,该培养模式运行4年后,直接成为2010年上海乃至全国启动的住院医师规范化培训方案的重要参考依据,全科医学也被纳入住院医师规培的27个专科之一,就此并入住院医师规范化培训体系。更为可喜的是,2014年3月23日,复旦大学上海医学院全科医学系、中山医院全科医学科开展的全科住院医师规范化培训项目成为全球首个通过WONCA全科医学毕业后教育培训标准认证的体系,这意味着,由该系科培养的全科医生将首次获得全球统一认可的WONCA认证证书。(如下图9.1)

图9.1 复旦大学上海医学院全科医学系获WONCA认证证书现场


全科医生为民众而存在,为未来而来


     全科医生的萌芽始于18世纪北美的通科医生,我国全科医生的发展始于20世纪60年代的赤脚医生,若要追溯到更早,应用祖国传统医学四处行医最终在村落安定的村医郎中可认为是我国全科医生的原型。

     18世纪的北美因为移民的大量导入,随行的当时所谓“其他类型”的医生(外科医生、药剂师,未经过专业训练,受同行歧视)数量严重不足。目睹迫切的现实需要,内科医生放下界线(毕业于医学院,为有钱人服务),积极投入到民众的医疗需求中去,渐渐地,外科医生、药剂师、内科医生之间的距离在缩小,每位医生不论是否毕业于医学院,在现实医疗需求下,不得不迅速掌握内、外、妇、儿、药多门学科知识而成为多面手,这就是最初的通科医生由来和原型。19世纪初的欧洲得益于科技的发展,外科医生、药剂师和接生员等外围医生都因为执业资格考试制度的建立而得到长足发展,并在行业中渐渐有了地位,紧接着通科的标准也建立了起来,通过内、外、药剂、接生考试即可获得通科医生开业资格。这就是欧洲的通科医生原型。19世纪是欧美通科医生的时代,80%左右正式执业医师都是非专科的通科医生,这些医生在社区开业,从生到死陪伴居民及家庭,是社区民众亲密的朋友、照护者和咨询者,备受尊敬。通科医生,就这样为民众的需求而诞生、存在和发展。

     进入20世纪,以磺胺药、青霉素为代表的发现和发明使得整个医学进入迅猛发展的快车道,“治愈医疗”成为医学的主旨,人们惊慕和向往“高精尖”的治疗手段,对通科医生的需求渐行渐远。“魔弹”时代的到来使得民众的医疗需求被盲目误导,通科医生不得不因为民众的转身而被迫转行。到20世纪40年代末,仅剩不到20%的通科医生坚持在社区工作,其发展跌入谷底。20世纪50年代后期起,人口老龄化日趋加剧,慢性病、增龄性失能、老化不可逆退行性疾病上升,老年医学的特殊需求,以及现代医学对此的治愈乏术,加之“高精尖”技术的冰冷、专科医生的行色匆忙和医学人文的断裂与淡化,基层医疗保健的重要性,重新凸显,人们开始呼吁通科医生的回归。令人欣慰的是,医学界反应迅速,英、美、加、澳相继建立全国性全科医师学会(学院)。再一次地,全科医生因为民众的需求而回归,并正式踏上专业化进程的列车:学科正式独立,人才培养正式进入专业化以及规范化培养轨道。全科医生带着全新的全科医学荣耀回归!

     回顾我国全科医生的发展,如以赤脚医生为原型,时过境迁,居民对于“田间地头扛着深棕色药箱,拉着家常在炕头看病”的赤脚医生(见下图9.2)恐怕早已淡忘和陌生,加之当时的政策环境,赤脚医生的诊疗水平远远不能满足老百姓的医疗需求(全科医学和全科医生的发展,在我国缺乏历史根基。这一切,注定其推行,必定会遭遇新生事物贯彻和实施的阻力与困难)。然而,与国外全科医生回归的背景相似,我国社区卫生服务和全科医生制度,同样是基于“民众日益增加的诊疗需求和服务要求,以及难以控制的医疗费用上涨”背景下提出的,我国的全科医生正是为民众需求而诞生、存在并逐步发展的。

     因此,从全球来看,在医学逐步迈向高精尖技术的同时,民众需要极具人文和长期的医疗关怀,更需要身体-心灵-社会全方位的健康照护;非全科专科需要回答微观医学无法解决的问题和应对日益紧张的医患关系;政府需要有效但合理,且合乎人文,并尽可能经济的健康照护方案;整个医学界需做好应对环境变化的紧急及长期应激、观察和储备,这一切,都呼唤着全科医学的回归或诞生。

图9.2 赤脚医生 “治疗”、“出诊”、“采药”、“预防”邮票纪念

     全科医生,与其说是专科医生的一种,不如说是肩负历史使命感和时代责任感的勇敢探索者,他们充分践行着以“科技精神”与“人文精神”为手杖,胸怀“民众需求”,守户“全球健康”,具备丰富“医学技能”的医者仁心,他们为民众而存在,为未来而来!


现在:迈左脚,还是迈右脚


意愿:种子-土壤-种子


     如上文所述,自2010年,我国全科医师规范化培养纳入住院医师规范化培训后,全科医师的培养便进入了标准化和同质化进程。同是5年本科,在接受完3年规范化培训后,各专科医生在起点上基本相同,那么进入到岗位后,与其他专科相比,全科医生现况怎样?工作满意度如何?

     “2014东方家庭医生论坛”与会汇报者杨伟等报道:采用横断面问卷调查,对206名全科医生(未交代样本来源和分布)和140名专科医生(来自于复旦大学附属中山医院和儿科医院医生)进行工作满意度调查,结果显示,参加规培和未参加规培的全科医生,工作满意度没有显著性差异,较之专科医生,则显著偏低。造成满意度较低的原因,该研究指出:主要体现在薪资报酬、社会地位、工作条件三个方面。

     也即种子进入土壤后,工作意愿不高。原因何在?显然是土壤出现了问题:①或是培育的种子不适配社区的土壤,无法胜任社区的工作要求,无法适应社区的工作环境;②或是培育的种子到了社区的土壤里,失去了生根、发芽、茁壮成长的动力、方向和机会,积极性逐步丧失,满意度低。显然,如果是第一种原因,只需增加良好的引导和加强岗位培训就可以解决。土壤好的,种子适配土壤只是个时间问题。但如果是第二种原因,土壤出了问题,就不得不加强社区变革。

     在土壤问题上,为提高全科医生“社会地位”,上海市卫计委连同相关部门在全科医生接受规范化培训过程中及后续的社区工作中,均对社区全科医生给予了充分的关注,并提供了充分的奖励与资助以及外出学习和出国进修的机会,同时在职称的晋升上给予倾斜。在这种显著的外部激励下,全科医生仍感受不到工作的价值与社会地位,这说明,仅是体系内的关注,且常是远水去解近渴,并不足以帮助全科医生,应对在现实工作中感受到的社会地位缺失。赫茨伯格的双因素理论(如表9.1)也表明,对全科医生在执业过程中的各种政策倾斜,在其未能获得职业认同感之前,并不能转化为有效的激励因素,以提高满意度和工作效率,而仅仅被沦为降低抱怨的保健因素(如图9.3)。至于“薪资条件和工作环境”的改善,赫茨伯格的双因素理论提示:在全科医生未能主观上从工作中获得乐趣与成长之前,在其薪资未能与其职业付出实现合理的市场化对接之前,在其未能获得充分的职业认同感之前,仅仅限定多少的薪资保障和改善局部的工作环境,并不能从本质上解决问题。

表9.1 双因素与激励方法对应表

保健因素

组织的政策和行政管理

公平激励、竞争激励

监督

舆论激励

与主管人员的关系

团队激励、沟通激励、宽容激励、关爱激励

与同级的关系

与下级的关系

工作的环境与条件

工作环境

薪金

基本薪酬、福利薪酬、奖励激励

个人生活

工作时间安排、住房性福利、交通性福利、饮食性福利、医疗保健性福利

地位

尊重激励、持股激励、股票期权激励

安全

劳动保护规章制度、失业保险、养老保险、人身报销、个人财产保险、许诺激励、危机激励

激励因素

成就

目标激励、榜样激励、荣誉激励

认可

绩效考核激励、赞扬激励、批评激励

工作自身

工作设计激励

责任感

信任激励、参与激励

发展

晋升激励

成长

培训和开发激励


图9.3 双因素与激励方法应用模型

     目睹当下土壤中养分的缺失和种子的萎靡:

     首先,如何提高全科医生的社会地位?

    “2014东方家庭医生论坛”海内外专家就此问题展开热烈的讨论,其中香港大学医学临床副教授、香港家庭医学院及澳洲皇家全科医学院院士刘浩濂从四个方面谈论了全科医生提升职业认同的途径,第一是自我认同,对“全科医学”的学科概念有全面而良好的认知,明确其教育患者、预防疾病的任务;第二是患者认同,通过良好的诊疗服务、高尚的从医品德得到患者认同,改善医患关系;第三是同行认同,通过提升执业水平,全科医生应该获得其他专科医生的认可;第四是社会认同,当地的媒体、政府应该加强宣传,肯定全科医生的社会地位,让全科医生获得社会认同。WONCA亚太区负责人,来自韩国成均馆大学医学院家庭医学院的李廷权教授也指出,应从全科医学培训的内容、全科医学在行业内的信誉建设、提供优质的病人保健、医疗费用管理的政策规定、提高医学生加入全科医学行业的兴趣、号召整个社会提高全科医学的“普及性”几个方面的共同努力,推动亚太地区家庭医学的发展,使得全科医生获得更高的社会认同感。

     结合我国全科医生的推行现状,媒体和政府加强全科医生理念宣传可能是当前最为重要、必要和短期出效益的策略,例如香港为了提高公众对家庭医生的认可,邀请本港名演员拍摄了《我的家庭医生》电视剧(如图1-4)。相信通过必要的全科概念与理念宣传,改善社会公众,尤其是服务辖区内居民对全科医生的认知,将能提升社区全科医生的职业认同感,也能积极影响即将进入规范化培训的住院医师选择全科医学科。


图9-4.香港电视剧:我的家庭医生

     其次如何解决全科医生“薪资条件和工作环境”呢?

    在上文所述“全科医生社会舆论环境极大改善”前提下,在外部政策尚未对“全科医生薪资待遇”进行大的调整前,社区管理者可在机构内部进行绩效考核,以提高其积极性,应注意建立清晰明确的考核机制,确保多劳优劳多得,不劳差劳不得,否则绩效激励就可能变成保健因素,发得再多也难以起到激励作用,而仅仅是减少或掩盖了员工对工作现状的抱怨。

     总的来说,种子问题已在当下新的培养机制中逐步得到改善,而土壤问题,则亟需从短期和长期进行双重治理,否则,将会因为土壤不佳,不仅影响已播入种子的萌芽发展,更会影响未来优秀全科种子的进入,加剧当前全科医生数量严重不足的局面。

     为此,我们应该多方呼吁,并首先着力解决全科医生社会地位与职业认同感问题,才能为后续培养提供更多优秀种子,并保障其到社区后能够较好地适应社区土壤,充分发挥全科医生的作用与价值。


能力:能力-责任-能力


     自1994年以来,以上海市为代表的、对全科医师长达20年的岗位培训及2004年至今的规范化培养均是为了保障和加强全科医生的执业能力。全科医生发展至今,其学校教育和毕业后教育的标准化与同质化已得到充分保障。然而,医师职业是一项必须终身学习的特殊职业,学科知识更迭之快迫使医学生在结束专科培训进入工作场所后,全靠主动学习、研究探索、科学总结与继续教育,维持、提升与拓展执业能力。而全科医生进入社区后,不仅要面临真实的民众需求、复杂的社区环境和现实的质疑挑战,还需要面对部分技能规范化培训中薄弱但现实工作中紧缺的压力,例如社区康复,社区护理,健康教育等。这就意味着,全科医生将需要更强的动力机制,去勇于探索和解决现实问题,并进一步地,探索和解决学科发展问题。

     目睹当下全科医生“是能力为先,还是动力为先”的争执、对峙、权衡与较量,我们应重新思考“动力”的本质(动力的本质是尽全科医生应尽的责任,获得与之对应的经济报酬,收获自然而然的社会地位),而进入“能力为先,还是责任为先”的新命题中。全科医生及其全科团队如未能委以重任,守护一方领土的居民健康,而是穿梭于分布多点的条线工作中,这无疑与全科医生的定义和使命相背离。在“能力与责任孰为先”的新命题中,“能力”的培养已先试先行,“责任”的赋予却需重新定义,并达成统一。

     目前,我国各地对全科团队“责任”与“服务模式”的认知尚不统一,全科团队的任务委托方式与支付方式,也在不同省市、不同区县,乃至同一区县不同社区,各不相同。不同城市、不同区域的全科医生处于完全不同的激励体系和动力机制中,要想向全体居民提供均质化的服务是难以保证的。那么,怎样的委任方式和支付方式才是恰当的,何时即可启动这种委任方式?并非没有答案。

     在“2014东方家庭医生论坛”上,北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立教授指出,家庭医学作为一门专门的医学学科,必须承认其专业性。相应的,全科医生的管理应当注重待遇与制度并重的模式。全科医学的培训应当同时注重能力建设与动力建设,以一定的方式激励全科医生提升执业水平,开展工作。并前瞻地指出未来社区的发展方向是功能化社区,必须注重社区内医疗资源配置的合理性,按人头付费制度与家庭医生制度结合,可能是未来卫生保健系统的正确道路。

国立台湾大学医学院家庭医学系陈庆馀教授则指出,家庭医生应当接受“专科到全科”的培训历程,进行按人头的医疗服务+医疗经费的区域管理。家庭医生的收入应当由“按人头拨付的管理费+按具体项目开展的服务费+按健保节约的奖励费”三部分构成,以充分体现其劳动价值。

     回顾当下,抛开“委任方式”是否需要如此多样化,“服务模式和支付方式”是否需要如此多元化不说,社区机构和全科医生应当明确的是:在任何行业的改革进程中,每一项明文一经国家政府发布,国家机关、地方政府、区县政府和官员专家总会迅速地构建起多重而复杂的政策体系;在这张政策体系的大网里,社区机构与全科医生到底该如何应对?是脸朝外观望或等待政策,还是心向内关注并满足百姓需求?需要思考,并做出决策!这不仅是因为全科医学和全科医生就是为着民众需求而存在,更重要的是,在诸多内外变量中,只有辖区内居民的需求,是稳定和可预测的,他们一生的健康需求才是全科团队为之努力和奋斗的根本。

     而对于全科医生制度和家庭医生制度的相关保障体系,在“能力-责任-能力”的前行道路上,全科医生的基本执业能力已培养和具备,如因“责任”迟迟未到,“保障”迟迟未到,不仅后期的“专业执业能力”无法形成和培养,就连前期的“基础执业能力”也可能废弃。

     这值得我们思考,并尽快做出回应!


未来:丰富的全科医学、优秀的全科医生和卓越的全科团队


     无数全科医生制度先行国家的历史与经验表明:全科医生的未来,没有意外,只有艰辛的探索和无限的精彩,也因此,不论道路多么曲折,我们终将拥有丰富的全科医学、优秀的全科医生和卓越的全科团队。

     在从当下迈向丰富、优秀和卓越的道路上,我们需要有谋有略,有术有道。


不断拓展与丰富的全科医学、全科医生


     对于“全科医学”,几乎很难给出过于具体的定义,因为其是一门一直在扩充与成长的学科,只有其学科使命,始终如一。正如WONCA第一届主席Monty所说“我们学科的未来,将取决于我们团结协作,造福于人类的能力”。WONCA现任主席Michael Kidd教授也指出“世界家庭医学,致力于全民医疗健康,包括有效控制医疗费用增长、提供更合适的医疗服务以提高健康水平、满足健康需求、有效应对传染病和非传染病的流行、有效解决人群心理健康问题。”

     对于家庭医生的定义,美国家庭医疗学会(AAFP)这样界定:家庭医生是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生。家庭医生具有独特的态度、技能和知识,使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务,无论其性别、年龄或者健康问题,类型是生物医学的、行为的或者社会的。这些家庭医生由于其背景和家庭的相互作用,最具资格服务于每一个病人,并且作为所有健康相关事务的组织者,包括适当地利用顾问医生、卫生服务以及社区资源。

     在“2014东方家庭医生论坛”上,我们生动地看到世界各地同行通过积极探索对全科医学/家庭医学和全科医生/家庭医生的拓展、丰富与谱写新篇。

     香港大学医学临床副教授、香港家庭医学院及澳洲皇家全科医学院院士刘浩濂院士在“2014东方家庭医生论坛”中汇报的“从系统生物学到第四级预防-家庭医学的体现”,为全科同仁提供了理解全科医学的崭新视角。回顾系统生物学的发展,他认为,家庭医生不仅能够诊断疾病,更可能是唯一有资格诊断“健康”的人,专科医生是疾病的“专才”,而家庭医生则是病人的“专才”。他提倡家庭医生在对病人进行照护时,时刻注意照护的背景,保持照护的连续性、全面性、预见性、预防性和协调性,进行生物-心理-社会治疗模式的全面照护。刘院士评价了系统生物学(P4医学)与家庭医学的关联和契合之处,指出第四级预防(确定患者是否有受到过度医疗化的影响所采取的行动,从而保护他免受新的医疗入侵,并建议他一些道德上可以接受的医疗干预)是家庭医学的重要内容和重要研究课题。 刘院士指出,第四级预防的开展必须做好概念上的准备(包括良好的医患关系,沟通技巧)、自下而上的思维(从医源性考虑造成病人病情的原因)、具备良好的循证医学基础、做好病人教育和机会性健康教育、维持良好的职业操守与坚持医学伦理等。倡导国内外的全科医学同仁时刻以病人为中心,提供全面而富有价值的医学建议和保健服务,成为真正合格的“健康守门人”。

     世界家庭医生组织(WONCA)首席执行官Garth Manning博士“以病人为中心的保健和整合型健康服务”的讲演,强调了全科医学与其他医学学科的本质区别是,既往“以疾病为中心”到“以人为中心”的全面转变,提倡在社区和社会的层面,对个人和家庭提供个体化的、全面的、持续的照护。他提出,提供“以人为本”的综合健康服务,正是促进卫生服务公平,尊重普世人权的根本手段。与此相对应的,提供服务的全科医学医务工作者应当具备极高的素质,Manning博士将家庭医生应当具备的素质概括为10个“C”,包括关怀、临床胜任、持续性、包容、统筹治疗、控制有效成本、常见问题管理技能、社区为基础的护理和研究、沟通和辅导技巧、CPD/CME等十个内容。

    英国基尔大学医学院院长、皇家全科医生学院国际委员会主席、英国医学院理事会理事Valerie Jean Wass博士认为,未来的医生面对的挑战主要有四点:知识的转型与更新、敬业精神的建立、气候变化、全球化。未来的社区和家庭医学教育必须摆脱目前“以疾病为主题、源于自然科学、仅限于院内照护”的现状,而是应当具备“以健康为主题、基于行为科学、长期纵向、以患者为中心”的全面教育模式。

     阿尔伯塔大学医学和牙科学院预防医学专业教授David Zakus教授以“全球视角看待家庭医学”为题的报告指出,在目前,全球面临医疗资源、就医渠道、贫富差距极度不平等的挑战下,家庭医学是一个非常好的、提供公平公正的健康保健服务手段,希望通过建立家庭医学培训的全球化培训、评估标准,大力发展家庭医学学科,培养更多的优秀家庭医生,为全球最大的人群提供最重要的医疗服务,真正发挥和体现学科的魅力;同时,他强调全科医生在开展初级卫生保健服务中进行科学研究的重要性,鼓励全科医生从专业角度出发进行科学研究,发表高质量的研究报告,以提升工作价值。

     总之,不论哪一国家,都对全科医学与全科医生的未来充满寄托,并为其实践与拓展勾勒了丰富而清晰的框架。全科医学与全科医生的未来,蓄势待发!



图9.5 有谋有略之三个阶段


第一阶段:良好的思考者


     机构成员,加强科学研究逻辑的学习和逻辑思考能力的锻炼。

    那么,在全科医学与全科医生稳健前行的道路上,如何加快其学科发展与个人执业胜任力提升?开展科学研究。

首先需要强调的是,科学研究,不只是一项活动,更是一种工具和轨道,一种能让机构管理者,快速培养人才、建立学科、挖掘特色服务的重要工具与高速轨道。2014东方家庭医生论坛上,加拿大David Zakus教授也提出了相同的论点:做高质量的科学研究是提升执业胜任力的最佳途径,全科医生应当进行具有学科特色的科学研究,争取发表高质量的学术论文以获得同行认可,研究与现实工作在提升全科医生的执业胜任力的过程中是密不可分的。

     正是在这样的背景下,当我们谈及社区卫生服务与全科医疗,我们迫切地希望,全科医学的发展能汲取其他专科发展的经验,在一个新的领域,新的团队,新的使命中,重塑“科学研究”对医学及医生,尤其是全科医学与全科医生的价值与意义,充分发挥“科学研究”对于培养学科人才、提升学科能力、改进学科业务的功能与应尽职责。

     而另一方面,全科医学确实如此不同于其他专科,面对全科医生复杂的执业环境和特殊的职业使命,原有的纯自然学科思维与视角已是远远不够。作为全科医生,我们面对的问题不再单纯和直接,我们不能满足于单次就诊的治愈或好转,我们切实地感受到在“生物-心理-社会”医学模式下开展工作的必要性和所面临的困难:一个反复就诊的男性性病患者,我们不能只是治疗感染,而需要找到反复发生的原因,才能够真正治愈与控制费用;一个我们熟悉的贫困家庭,我们不能只是给出疗效最佳的治疗方案,而是要给出患者最能够承受并愿意持续治疗直到治愈的方案,同时积极发现与调动可强化治疗效果的周边资源,比如家庭的监督与支持,比如减少家庭的冷漠与矛盾。

     在这种独特的执业环境中,全科医生所面对的个人、家庭及特定人群,不再是某一时段受制于特定疾病的痛苦而寻求解决方案,而是终生关怀,全程关注,不仅保障健康,还要尽可能节约费用。一种新的医疗模式将在这个领域诞生,一种新的医患关系将在这个领域出现。

     越是全新,越是迷茫,越是豪情万丈,抑或心灰意冷,越需要静下心来,规划、梳理、探索、回答!

     我们需要追本溯源地搞清楚,我们的工作是什么?我们为什么要开展这些工作?我们的工作对于整个社会的价值是什么?我们的终极服务目标是什么?什么是科学研究?为什么要开展科学研究?科学研究的逻辑是什么(就是如何有效、高效地找到问题和解决问题的逻辑)?科学研究的逻辑思考能力是什么能力(就是能够有效、高效地找到问题和解决问题的能力)?科学研究对于一门新型学科与人才建设能发挥怎样的作用?科学研究,这样一个闪耀而沉重的工具,被医学科学家拥护又被医匠排斥的工具,如何纳入我们起航、长征、发展、管理、经营的体系中,帮我们寻找真实问题、首要问题,确定规范路径、最佳路径,合法合规(研究规范)、合情合理(研究伦理)、自身受益、同行获益、国内认可、国际赞许地推进工作?

     社区机构成员必须花足够的时间思考、探讨与碰撞!知难而行易,磨刀不误砍柴工矣!在思考的路上,科学研究助其开疆拓土,披荆斩棘。


第二阶段:出色的管理者


     社区院长,加强个人管理风格与管理策略的形成。

    在全科医学与全科医生的发展过程中,社区卫生服务中心负责人的思维眼界与行业认知,直接影响着该机构团队、个人与学科以及科室发展的速度、深度与广度。整个社区卫生服务中心的特点由三大因素决定:社区院长,全科团队,社区居民。

     社区院长的学历背景,行业认知,个人职业规划,个性风格决定了其战略思维与管理风格,进而表现在,对全科团队服务模式的谋划与规划,对社区居民需求的分析、思考与满足上。

     全科团队并非仅指全科医生,而是以全科医生为中心的,包含信息管理员、社区护士、康复师、理疗师、营养师、心理咨询师、社工、社区志愿者等在内的、分工明确、各司其职、人尽其用的整个全科团队,该团队的服务模式、服务理念、服务能力决定了所在社区的核心竞争力。

     社区居民,则是社区院长和全科团队为之努力的根本,如上所述,对于社区卫生服务的提供者来说,抛开政策制度抑或纳入政策制度来看,不论国家管理者、地方管理者,最终都是为了赢得民生,这一点与全科医生的执业背景是一致的。社区居民的切身利益,不论是健康还是花费,是全科医生的工作目标,既然如此,我们应该向内看,向社区看,向家庭看,向居民看,分析社区特点,家庭特点,人群特点,寻找主要问题,核心问题,真实问题,才能够把握到事实本身,提供真正有效的、有针对性的、可持续的健康照护服务。这一点,从任何时候开始,都不算早,越早,就越把握了先机,越将节约卫生资源,提高服务效率,提升资源利用率。

     因此,社区院长作为机构的一把手,纵向上,要把控机构的经营与管理策略、全科团队服务能力、社区居民卫生需求;横向上,要坚持医、教、研、管四轮驱动,如此,才能在当下适应内外发展的需求与要求,在未来政策开放后从同行中脱颖而出。如何有效地管理机构与团队,满足社区需求与上级要求呢?可以结合自己的个性特质、思维方式、最为倚重的业务板块和行业思考来规划自己的管理策略,形成自己的管理风格,并不断加强,不断巩固,不断完善。如能找到最适合自己与机构以及学科发展的战略理论,并以此为原型进行社区融合、内容重组,形成有理论、有实操、有内涵、有新意的新型社区卫生管理策略,将利于该策略的稳健与后续验证、改良和同行传播,是更大的同行贡献与学科贡献。在迈向未来的路上,“科学研究”助其披荆斩棘,快马加鞭。


第三阶段:优秀的经营者


     全科团队长,加快团队经营理念与经营能力的培养。

    向前遥望若干年,我国全科医学的发展与未来,最终将依赖于“全科团队”的服务能力、服务意愿与团队经营能力,同时,经营更丰富于运营,它需要从创立、生存到发展、壮大多个层面、各个阶段去考虑团队的生存与发展问题。

     尽管当下,我国全科团队的服务模式仍在探索当中,但这并不影响我们倡导:作为一名全科团队长,应做好成为经营者的准备,并加快自身的团队经营理念与团队经营能力培养。不论在家庭医生/全科医生起源与诞生的美国和英国,还是其他国家,全科团队的经营都是至关重要的。全科团队长,从经营角色上,可以是团队的CEO或者合伙人,团队可以独立以诊所形式经营,也可以依托社区卫生服务中心平台进行租赁式经营;而从团队角色分工上,全科团队长是整个团队的灵魂人物,他/她决定了团队的凝聚力、生产力、爆发力与耐久力。

     全科团队长作为团队的带头人,在领地内,是否能够清晰地洞察与分析所管辖人群的健康特点与疾病特点,配置合适的团队成员,是否能够深入挖掘所辖社区的人力资源、优势技术资源、财力资源,发起社区健康“共同治理”与健康问题“共同解决”,是否能够吸纳社区技术人员与业务人员进入全科团队的后援团,共同参与社区健康治理工作,决定了全科团队生存与发展的深度与广度。正如“2014东方家庭医生论坛”上,世界家庭医生组织(WONCA)首席执行官Garth Manning所说,一个好的全科医生应当成为“五星级医生”,是一个好的服务提供者、健康决策者、沟通者、社区领导、卫生保健服务领导人。这正是全科团队长的原型;在领地外,全科团队长则应具备世界眼光,秉承中华精神,演绎地域故事,应注重与地区同行,国内同行,国际同行的交流、沟通、协作与协同成长,应注重与其他专科同行的交流、沟通、协作与合作,应注重建立与发挥全科医学行业组织的自理、自律、自制、自护功能,为全科医学的学科地位与全科医生的社会地位而努力奋斗,为全科医学与全科医生的持续、健康发展保驾护航。

     总之,未来的全科团队长,作为地区健康CEO,必定是一名优秀的经营者,应充分培养其自身洞察力、沟通力、统筹力与变革力。在成长的路上,“科学研究”助其快马加鞭,为其保驾护航。


图9.6 有术有道之六个步骤


第一步:洞察科学研究的逻辑与本质


     如上文所述,当我们明确“科学研究”可以作为加快我们学科建设与人才培养的有力工具,并能在今后持续的执业生涯中,作为揭示、解释、预测、控制现实问题的严谨框架,我们应重视对科学研究逻辑与本质的掌握,并通过系统学习,达到将“科学研究”熟练地变成“工具”,用以改善与改进我们的工作,而非当下曲解科研、惧怕科研、被科研所奴役的不良状态。

     “2014东方家庭医生论坛”上,David Zakus教授提出,对全科医生的培训必须注重持续性,长期性,不只是在踏入工作岗位前的专科培训,更重要的是进入执业阶段的持续培训,以维持执业水准。David教授表示,全科医生的培训必须注重执业胜任力的培训,注重专科知识和操作技能的全面掌握。做高质量的科学研究是提升执业胜任力的最佳途径。

     同时,基于全科医学独特而丰富的学科特点,全科医生需要在更广泛、更复杂、更真实、更难以控制的现实环境中开展科学研究,需要综合考虑生物的、社会的、心理的三维因素,需要关注个人的、家庭的、楼栋的、村居委的、机构的、特殊群体的多种社会单位不同的行为特点,在这样的学科背景下,更需要研究者能够掌握科学研究的逻辑与本质,找到真实而有价值的研究问题,并坦然面对学科正在不断拓展与膨胀的客观现实,积极探索新的研究方法,研究路径,建立新的研究范式。本书《科学研究的逻辑——思考判断胜于一切》,即旨在帮助全科医生“掌握科学研究的逻辑与本质”,让其意识到科学研究不可也不必追求徒有其表的丰富,而应注重内涵的建设与深化。


第二步:知晓科学研究的研究类型与研究方法


     洞察了科学研究的本质与逻辑,全科医生需要进一步地,“以健康为主题,基于行为科学、长期纵向、以患者为中心”,学习匹配学科特点的研究方法,与其他专科医生不同,全科医生除需知晓自然科学领域的研究类型与研究方法之外,还需要知晓人文社会科学领域的研究类型与研究方法。研究类型是研究所能达到的效能,与研究目的密切相关,研究方法是基于对应的研究效能所采取的对应操作方法。

     作为全科医生,在开展科学研究时,应该遵循科学研究的逻辑,对自己所要研究的问题进行效能定位,切入对应的研究类型,采取对应的研究方法,切忌研究类型与研究方法混淆、眉毛胡子一把抓,或者一次性想解决描述、解释、预测、控制四类问题,或尚未清晰地描述问题,就武断进入控制阶段对研究对象施加没有基础、未经验证的干预。这些不止是违背了科学研究的规律,更可能违背研究伦理,带来危险的结局。

     研究类型中,对于不同类型能发挥的作用和解答的问题阶段,不论自然科学领域还是人文社科领域,都有着清晰的界定,相应可采取的研究方法(狭义),则可以参照优秀研究(更系统的参考文献请期待本书姐妹集《科学研究的方法——站在巨人的肩膀上》),研究者在定位好自己的研究问题和问题所处的研究阶段后,即可对研究类型和对应的研究方法(狭义)展开系统学习,以加快问题解决进程,并充分发挥研究者的独立、自主判断,提高解决策略质量。


第三步:掌握全科医学相关学科的知识


     在全科医生掌握了科学研究的逻辑与对应的研究方法(广义)时,就需要足够的学科知识来支撑其发现现实问题,并知晓哪一类问题在当下的学科知识体系中已能够被解决,并有哪些成熟的理论或工具来支撑和加快研究目标的达成(更系统的参考文献请期待本书姐妹集《科学研究的工具——让研究变得简单》),以避免无效探索。

     全科医学作为一门新兴、交叉的前沿学科,从理念到理论到诊疗模式到教育模式,均有其独特性,并代表医学发展一个前沿的方向;全科医学不仅仅是科学,更是科学和艺术人文的有机融合。较为公认的、与全科医学相关的学科至少包括如下内容:临床医学(包括中医、西医)、护理学、康复医学、营养学、流行病学、循证医学、卫生经济学、伦理学、心理学、社会学、管理学等学科。前七门学科可属于自然学科范畴,后四门学科则属于人文社会学科范畴。这种丰富而交叉的学科基础,决定了全科医学将是交叉学科的探索者与多产领域。

     当我们有了丰富的学科知识,之前所打下的研究基础与研究功底将能够成为工具,在丰富的知识体系中,发挥更大的作用,也一定会出现学科交叉与跨学科融合的创新知识体系乃至方法体系的诞生与发展。这一点,非常值得期待,也是全科医学得天独厚的学科优势。


第四步:形成自己专属的研究领域


     以上述三个阶段为基础,随着职业生涯的深入,最终,全科医生将会在某一领域投以更多的兴趣与关注,进行更深的探索与研究,逐步形成自己见长或专属的研究领域。如上文所述,全科医生不可能像其他专业同行,研究过于狭窄而精尖的诊断体系或治疗体系,如新的诊断指标、新的反应通道、新的诊断方法或新的治疗药物以及术式。全科医生将在全新的领域里,探索如“治疗效果不佳的高血压患者在其治疗环节之外的情境中表现如何,有何特点,哪些因素被证实制约或影响着治疗效果?”“导致患者放弃某一种治疗方案或频繁更换医生的原因是什么,或者在医患关系的形成过程中,入院前获得预约号时间,入院后等待就诊时间,医患互动情况,所花费的医药费用等,哪些是重要或敏感因素,如何影响与调节医患关系?”“乙肝两对半阳性患者在医学发展的特定时期采取了特定的治疗方案后前瞻队列观察,哪些治疗方案的患者最终生存结局如何?”“对高血糖或者高血脂患者进行长期的前瞻队列追踪,研究高糖与高脂状态从哪些方面诱导了患者合并或诱发其他患病情况,并观察终点事件的分布与特点?”等等,这些研究方向,一方面有望从根本上回答其他临床学科无法回答的问题和无法解决的医疗困境,另一方面有望对临床医学治疗方案的长期有效性与安全性进行追踪、反馈,提示未来的研究方向。

     以全科医学领域澳大利亚皇家全科科学院研究员、墨尔本大学医学院全科医学主任Doris Young教授为例,她和她的研究团队在澳大利亚持续开展2型糖尿病患者临床照护模式的系列探索与深入研究,通过一项为期九个月的,总投资额超过450万澳元的研究项目,建立了一个涉及全科医生和初级卫生保健提供者的工作框架——在州政府资助的社区卫生服务中心内,全科医生与执业护士、糖尿病护士教育者、营养师、足病医生、验光师、物理治疗师共同提供糖尿病病人的照护并共享患者医疗记录,开创了糖尿病管理的“澳大利亚模式”。多项研究成果已经发表在《英国医学杂志(BMJ)》等顶级医学期刊上。值得我们注意的是,澳大利亚的多项研究都是在墨尔本大学全科医学系的领导下,由多社区参与,进行多种病人管理模式的探索与比较(全科医生管理、全科医生+执业护士管理等等),尤其注重在进行慢性病病患管理时,社区卫生服务中心内的各个人员(家庭医生、护士培训者、职业护士等)对于管理效果的作用,基于严谨的研究设计与结果论证,结合各个社区的地理、文化、卫生资源现状,探索出了不同社区的糖尿病管理模式,皆获得了优良的效果。基于自身的研究经验,她指出,任何慢性病临床照护模式的提出都必须注重社区的文化、资源、人口特征、疾病分布等特征。可持续的初级卫生保健体系的要素必须包括灵活的资金模式需求、变革推动者、全面的指导方针、倡导者的热情、倡导者的能量等多个方面。

     Doris Young教授学科研究领域的确立与持续深入,正是来自她深入的观察,细致的思考,大胆的尝试,严谨的设计,多方的参与,长期的坚持,才取得如此卓越的成绩,其研究成果才能够在澳大利亚引起广泛的参考与应用。并一方面在临床实践上,形成系列有效的工作方案与指南,另一方面在学术上,成为一种可供全科同行广泛参考的研究规范与研究范式。

     因此,形成自己独特的研究领域,在实操与学术上均有所贡献,不仅要打好研究基础,更需要深入的观察思考与长期的坚持探索。


第五步:摸索出所属领域的研究范式


     如前文所述,社区卫生服务与全科医学的学科发展与科学研究工作,面临前所未有的学科范畴、研究范畴与研究方法的挑战,该学科的知识范畴是一个“以健康为目标,体现生物-心理-社会,兼顾科学与人文”的多学科交叉地带;研究方法,衍生于人文社科领域的质性研究和量化研究、自然学科临床研究领域的观察性研究和实验性研究等完全不同的研究类型。

     当我们明确了自己的研究领域,应进一步地,致力于总结与提炼有效实践该领域“临床工作与研究工作”的经验与方法,尤其是要整理有效的研究细节控制与研究方案及实施办法,最终凝结成一种简单、凝练、易学、易记的研究范式。

     研究范式,是指在对应的研究范畴内,采取了正确的研究方法,按照符合事态发展的研究步骤,面对新的背景环境和研究对象,采用创新、科学、严谨的解决方案直面研究过程中遇到的现实问题,在解决了研究问题的同时,其流程清晰、方法正确、对现实问题的处理方式巧妙、实施精准,可被后人重复,并可被用于解决一系列同类问题,而成为同类研究典范的研究,此类研究不只是解决了一个研究问题和现实问题,更是开创了一种全新的解决研究问题的范式,如社科领域的“涂尔干自杀研究”,医学领域的“鹿特丹研究”,“Framingham心脏研究”,上述Doris Young教授的“PEACH”研究。

     以前,我们认为,一个研究的报告,能被纳为系统评价的文献,就是好的研究;现今,面对全科领域全新的现实问题与研究问题,我们需要在完成研究的基础上,不断延伸工作,直至建立起一种经典的研究范式,才是加快学科发展的最佳有效途径!


第六步:成为出色的学科带头人


     医学最根本的特征是集医、教、研为一体,依托医学院校教育、毕业后教育、终身继续教育全面培养与保障医生的基本执业能力与终身执业能力。如同其他临床学科一样,全科医学作为一门新兴的二级临床学科,将需要优秀的全科医生与优秀的机构管理者直接参与和承担全科医学相关的医学教学工作,并负有向更广泛的医学生群体介绍全科医学魅力的使命,同样地,全科医学将拥有硕士研究生、博士研究生培养体制和广泛的培养基地,从事全科医学的同行,将随着学科的发展壮大,同样拥有我国医学体系一贯的学术职称与工作职称双职称,这些都是只需探索、无需怀疑的趋势。

     目前,在全科医学下一级学科的范畴界定与分化方向上,属首都医科大学的探索最为领先。首都医科大学作为我国最早开展全科医学教育的国家级中心,于2003年,在公共卫生学院下,成立全科医学二级学科,并将公共卫生院命名为“公共卫生与家庭医学学院”,随着我国学者对全科医学的持续探索,最终一致明确,全科医学是一门独立的二级临床学科,加上首都医科大学全科医学的快速发展,于2013年成立独立的“全科医学与继续教育学院”,与其他的二级临床学科独立学院地位相同,这标志着我国首个独立的全科医学独立学院成立。学院下设基础学系、临床学系和社区学系,并有独立的学科带头人。

     未来,该学院学系将如何丰富,其他处于全科医学系、全科医学科发展阶段的兄弟单位将如何创建独立的学系、学院与三级学科,依赖于我们全科医学同行的共同努力。

     相信经过上述6个步骤的共同努力,社区全科医生与机构管理者一定能够成为全科医学领域出色的学科带头人。


科学研究,助GP开疆拓土,披荆斩棘,收割现在,赢得未来


     篇末,笔者想说,我国全科医学的过去短暂而隽永,我国全科医学的现在卓绝而坚毅,我国全科医学的未来必将丰富而充满活力。道长且阻,业巨且艰,但全科医生的未来,没有意外,只有艰辛的探索与无限的精彩,也因此,不论道路多么曲折,只需同行齐力同心,我们终将拥有丰富的全科医学、优秀的全科医生和卓越的全科团队。

     在这条通往未来的路上,愿“科学研究”成为全科医生独特而有力的工具,帮助其开疆拓土,披荆斩棘,收割现在,赢得未来!

(沈福来 张勘)

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