【3】社区卫生经营如何定位?

Saturday, March 11, 2023

张勘 沈福来

全科推动社区健康

2097

3/11/2023 12:00:00 AM

原创文章,需经许可后转载

本文同步发表在《中国医院》上,引用如下:

张勘,沈福来,丁罡. “国家竞争优势理论”在我国卫生行业中的应用分析[J]. 中国医院,2016,20(7):17-20. DOI:10.3969/j.issn.1671-0592.2016.07.007.

“国家竞争优势理论”在我国卫生行业中的应用分析

张勘沈福来丁罡3

1上海市卫生与计划生育委员会科教处

2上海交通大学社区医学与健康管理研究所

 3上海交通大学附属新华医院崇明分院

摘要:当前医疗机构面临“行业角色”再定位与“发展战略”再调整的压力,在此背景下如何获得组织“资源竞争”优势与“战略竞争”优势显得至关重要。本文介绍了哈佛商学院教授迈克尔·波特提出的“国家竞争优势理论”,重点分析其对医疗机构面对两种竞争时的启示与价值,以期为身处变革中的医疗同行“如何在竞争中获得竞争优势”提供借鉴与参考。

关键词:国家竞争优势理论    钻石模型    竞争战略      卫生行业

AbstractThe medical institutions are currently facing with pressure of industry role changing and development strategy adjusting. So it’s very important to obtain competition advantage on resource and strategy. This paper introduces the “national competitive advantage theory" proposed by the Harvard business school professor Michael porter, and mainly analyzes its enlightenment and value to medical institutions for providing reference on how to obtain competitive advantage in the competition.

Key words:national competitive advantage theory, diamond model, competitive strategy, medical institution

         竞争,是任何一个行业、组织乃至个人发展到一定阶段必须面对的事实,它既是外界环境的客观属性,也是身处其中的组织与个人必须采取的行动与策略。卫生行业的“竞争”,根据对相关文献的梳理与分析[1-30],可大致分为两个阶段:第一阶段是同业组织、同行组织和同行不同质组织之间的资源竞争,例如三级医疗机构之间,二级与三级医疗机构之间或三级与一级医疗机构之间,以及公立与私立医疗机构之间的竞争,竞争目标在于抢占市场上的人才资源与客户资源;第二阶段是卫生行业内供方、需方、保险方在形成稳定的职责定位和有序格局后,以政府为发起方的市场化与行政化、服务结构和服务总量之间的战略竞争,例如供方、需方和保险方之间服务总量与服务结构的博弈、公立医疗机构内市场化与行政化之间的博弈,以及贯穿始终的延续公益性与追求更高效率之间的国家战略博弈,竞争目标在于如何用一定的或更少的投入获得更大的健康红利,健康红利既包括国民健康产出,还包括国民对卫生公益性的更佳感受。

         我国卫生行业从发展的历程来看,仍处于第一阶段的“资源竞争”,且竞争越来越交叉与激烈,但随着政府两轮医疗改革的介入与推进,以及各行各业对卫生领域的关注与反馈,第二阶段的“战略竞争”也开始起步,例如公立医疗机构内组织公益性与管理市场化之间的博弈,医疗格局有序化、费用控制总目标与当前民众感受度之间的博弈。在这种背景下,两种不同阶段、不同目标、混杂在一起的竞争,无疑给卫生领域管理者,尤其是高层管理者提出了新的命题与挑战,而身处其中的医疗机构,也面临“行业角色”再定位与“发展战略”再调整的压力。基于此,围绕“资源竞争”与“战略竞争”,本文尝试介绍“国家竞争优势理论”及其对两种竞争的启示与价值,以期为身处变革中的医疗同行“如何在竞争中获得竞争优势”提供借鉴与参考。

1、  “国家竞争优势理论” [31-33]

1.1“国家竞争优势理论”的目标问题

       “国家竞争优势理论”又称为“国家竞争优势钻石理论”或“钻石理论”,由哈佛商学院教授迈克尔·波特(Michael E. Porter)在其代表作《国家竞争优势》(The Competitive Advantage of Nations)中提出。在该书中,波特提出的中心问题是:“为什么基于特定国家的企业,在特定的领域和产业获得了国际水平的成功?”波特从以下三个方面展开分析,来试图回答这一问题:第一,为什么有些国家能在国际竞争中取胜,而另外的国家却失败了;第二,为什么某些国家可以成为它在某一个产业领域的国际竞争中取得持续胜利的大本营;第三,我们应该怎样帮助不同的企业与政府选择更好的竞争策略,以及更合理地配置和使用自然资源。

1.2“钻石模型”的三层内涵

为了有效地解析上述问题,波特建立了一个简洁实用、高度概括的模型,就是“钻石模型”,它包括四个相互关联的重要因素:①生产要素,②需求条件,③相关产业与支持性产业,⑤企业/产业战略、企业/产业结构和同业竞争,和两个重要的影响因素,⑤政府,⑥机会,如图1所示。值得注意的是,“钻石模型”并不是静态的,而是具备空间结构和时间序列特征的螺旋式上升的立体模型,它①既从结构上阐明了要获得竞争优势所必需具备的四个结构要素和必须关注的两个外部要素,②同时从形成竞争优势的过程上,指明了四个要素之间的相互影响与作用,③同时波特认为越是有竞争力的产业或国家,其对应的钻石模型越是稳健和具备较强的内化与变通能力,也即历经竞争过程螺旋上升的四个要素也是竞争的最终结果。

因此,“钻石模型”极其精炼的结构,却全面贯穿了获得“竞争优势”的“结构-过程-产出”各阶段,为竞争主体指明“获得竞争优势”的方向。我们既可以用它来分析和回答某产业或组织“为何或是否具备竞争力”,其“资源优势”在何处?也可用于分析和思考某产业或组织“如何或能否构建竞争优势”?其“战略优势”在何处?


图1 波特钻石模型

1.3“钻石模型”的现实价值

目前,波特的“钻石理论”已经指导了新西兰和其他地方国家竞争力的重新评估。他的观点和亲身参与研究形成了一些国家和地区的战略,如荷兰、葡萄牙、哥斯达黎加和印度等国家以及中国台湾、美国的马萨诸塞州、加利福尼亚州和巴斯克县等地区。如今,上百种集群战略已经在全球遍地开花,这项开拓性的研究已经成为竞争时代衡量诸多工作必需的标准与参考标准。

2、   “国家竞争优势理论”应用于卫生行业

2.1对卫生行业“资源竞争”阶段的启示

2.1.1何为“竞争资源”?

         显然,以构建国家、产业、行业乃至企业竞争优势为目标的钻石模型,其提出的四种要素就是对“何为竞争或优势资源”的回答,包括(1)生产要素,(2)需求条件,(3)相关产业与支持性产业,(4)企业/产业战略、企业/产业结构和同业竞争,具体分析如下:

2.1.2生产要素

         简单地说,是作为国家、产业、行业、企业参与竞争时,手头现持有的、将持有的或拟投入的各类资源总和。根据资源可获得难度的大小与可产生价值的高低,波特建议将其分为:高级生产要素与初级生产要素,例如,天然资源、气候、地理位置、非技术工人、资金等是初级生产要素,而现代通讯、信息、交通等基础设施,受过高等教育的人力、研究机构等则是高级生产要素。很显然,拥有高级生产要素对获得“竞争优势”具有毋庸置疑的重要性,且波特认为“很难从外部获得,必须自己来投资创造”。

         这一点,对于卫生行业的大小组织机构来说,并不难理解,高端的技术和高级的人才永远是稀缺资源,是重要的高级生产要素,何时持有,便何时拥有“竞争资源”上的竞争优势;然而,波特提到的“必须自己投资创造高级生产要素”,对于卫生行业来说,更具有启示性。作为行业组织,尤其在卫生领域,不应忽视组织本身对于培育高端技术与高级人才的行业责任感,而组织中真正能培育出高级生产要素的环境与土壤,无疑是更高级、不可替代、不随人才流失而变化的最高级生产要素。也即,除了基础的人、财、物配置等初级生产要素,和高端设备设施、专业人才体系等高级生产要素,使得组织与个人不断协作创新、孵化与培养技术和人才的“知识信息共享平台”与“管理制度保障体系”,才是最有竞争力、最稳定的高级生产要素。

         如何持有“竞争资源”?在“生产要素”上,持有高级生产要素固然重要,但不如持有“打造高级生产要素的‘平台’与‘制度’”更有竞争力。

2.1.3国内需求市场

         简单地说,是作为国家、产业、行业、企业参与竞争时,直接服务的国内、本地区乃至本辖区的客户。国内或属地内市场与国际或属地外市场的不同之处在于,组织及个人可以长时间地观察和及时地发现领地内市场客户的需求,这是领地外的竞争对手所不及的。且就波特的研究发现,参与更广范围的竞争,非但没有降低领地内市场的重要性,且领地内需求市场的及时发现与满足,恰恰是组织走出领地和走向国际满足更多需求的基础。

这一点,从我国卫生行业来看,极不受重视。极少有医疗机构能够专注踏实地从本地需求出发,做好卫生需求的满足与服务,更无基于本地需求满足获得更大市场份额的经验。相反,由于医疗资源的求大于供,医疗机构一方面吃老本,靠已有的高级生产要素获得市场份额,缓慢提取出数量优势中的技术优势,另一方面,疲于应对各类纷繁的需求,对在未来竞争中如何获得本地客户,毫无经验。唯有社区卫生服务中心,鉴于其独有的职能定位,开始深入了解本辖区居民卫生需求,但即便如此,较之蓬勃与快速扩张的民营医疗机构,社区对本地需求的研究与满足能力,也显得反应迟钝、难有胜数。

“对本地客户需求满足的重要性”,波特进一步指出,本地客户的本质非常重要,特别是内行而挑剔的客户,假如本地客户对产品、服务的要求或挑剔程度在国际间数一数二,就会激发出该国企业的竞争优势,这个道理很简单,如能满足最难缠的顾客,其它客户要求就不在话下。如日本消费者在汽车上全球出名的挑剔使得日本汽车舒适感、外型表现出众,欧洲严格的环保要求使得许多欧洲汽车环保性能、节能性能全球一流。另一个重要方面是预期性需求,如果本地的顾客需求领先于其他国家,这也可以成为本地企业的一种优势,因为先进的产品需要前卫的需求来支持,而前卫的需求同样加快先进产品的诞生。如德国高速公路没有限速,当地汽车工业就非常卖力地满足驾驶人对高速的狂热追求,而超过200公里乃至300公里的时速在其他国家毫无实际意义,但一旦他国此类需求或相似需求出现时,德国汽车工业无疑是最领先的赢家。

然而,不论是内行而挑剔的本地客户,还是存在预期性需求的本地高端客户,在求大于供的医疗行业中,往往被认为是难处理的客户。对于那些拥有内行而挑剔客户的医疗机构,(如较之郊区,中心城区居民显得内行而挑剔,较之新病患,老病号显得内行而挑剔)面对此类需求,更多的反应是消极和抱怨,而对于预期性需求,则直接“以不能满足而拒绝”。

医疗行业虽不同于其他行业,但对本地需求满足的不够重视,并非是医疗的特殊性所致,恰恰是保护性政策,导致竞争还不够而造成的。

如何持有“竞争资源”?在“国内需求市场”的分析把握上,学会研究与满足本地客户需求,以快速占领并获得市场,或将是竞争变得激烈时最有利的“需求”资源优势。

2.1.4相关产业与支持性产业

简单地说,一个竞争产业的崛起,依赖于周边相关与支持性产业的给力与支撑,两者之间是一种休戚与共的关系,波特的研究提醒人们注意“产业集群”这种现象。具体来说:

一方面,一个优势产业不是单独存在的,而一定是同国内相关强势产业一同崛起。以德国印刷机行业为例,德国印刷机雄霸全球,离不开德国造纸业、油墨业、制版业、机械制造业的强势。美国、德国、日本汽车工业的竞争优势也离不开钢铁、机械、化工、零部件等行业的支持。与之相映衬的,有经济学家指出,发展中国家往往采用“集中资源配置”,优先发展某一产业的政策,孤军深入的结果就是牺牲了其他行业,钟爱的产业也无法一枝独秀。

另一方面,有竞争力的本国产业通常会带动相关产业的竞争力,波特指出,即使下游产业不在国际上竞争,但只要上游供应商具有国际竞争优势,对整个产业的影响仍然是正面的。

上述两点,在卫生行业中不难理解,首先采取“集中资源配置”的现象比比皆是,产生的效果要么如上文所述,要么即使有了一枝独秀,但由于健全体制的缺乏,也处于异化的生长状态,不能供给和带动相关及下游产业/机构的竞争力。究其原因,因政策庇护获得暂时竞争优势的机构,尚未形成行业责任意识、尚未能从协同的角度出发,及早、优先或平等对待相关及支持性机构,更多的是从自身角度出发,侵占或虹吸其他相关机构资源,短时间或可获益,一旦竞争来临,则极易失去阵营;而对下游支持性产业,例如医疗保险、医疗诊疗技术、人才输入,由于和竞争产业之间要么不同体系、地位悬殊,要么供大于求,完全无法建立对话机制,出现协同断层和发展脱节。竞争产业/机构与相关和支持性产业/机构的协同,在卫生领域几乎未见。

如何获得“相关与支持性产业”上的“竞争资源”?

对于医疗机构来说,是要获得“相关与支持性产业/机构”的助力,“钻石模型”带来的启示是任何机构都可以在自身所处位置上,分析相关与支持性产业/机构的现状,及早建立协同发展的约定,及早获得资源协同上的共识与准许。毕竟政策保护下的竞争优势并不能持久,而在保护中丧失的竞争意识与能力,却难以在短时间内培养和建立。及早获得阵营,可能是有备无患的有效做法。

对于政府来说,是要获得“竞争产业与相关和支持性产业”有效协同后产生的增量产能:布置合理的卫生格局,建立健全协同发展的法制法规,可能是获得“相关产业与支持性产业”协同“竞争产业”的竞争优势的可行办法。

2.1.5企业战略、结构与同业竞争

简单地说,是指一个国家、产业、行业、企业的战略目标,与战略目标相匹配的组织结构,以及竞争主体之间(竞争主体是企业时,则指企业与企业之间)或内部(竞争主体是产业时,则指产业内的企业之间)恰当的同业竞争。其中,企业组织与战略,包括企业内部组织、行业内企业间的组织方式、企业经营战略和社会责任等方面,它们对以产业为依托的国家竞争优势的形成,具有至关重要的影响;同时,激烈的国内竞争,是创造和保持竞争优势最有力的刺激因素。波特指出,在其研究的十个国家中,强有力的国内竞争对手普遍存在于具有国际竞争力的产业中。这并不难理解,在国际竞争中,成功的产业必然先经过国内市场的搏斗,迫使其进行改进和创新,海外市场则是其竞争力的延伸。相反,在政府保护与补贴下,放眼国内没有竞争对手的“超级明星企业”通常并不具有国际竞争能力。

这一要素,尤其谈及战略和组织结构,在卫生领域,是不受重视和容易被忽略的,原因在于:由于技术竞争的垄断,卫生医疗机构几乎不需要在技术之外,花费时间与精力考虑如何做好服务和赢得客户的问题,这导致医疗机构对于战略的理解不是狭隘地定位在“人才与技术”上,便是脱离于日常的短、中、长期工作计划。由于战略目标的偏颇或缺失,对应组织结构的调整或制定也便无从考量,尤其是服务内容确定、市场占有率稳定的二三级医疗机构。而社区卫生服务中心则略有不同,一方面由于其职能定位与行业内角色定位尚不稳健,另一方面还需要和同行医疗机构抢夺人才资源与客户资源。面对二三级医疗机构与民营医疗机构的竞争,活跃的市场环境对社区卫生服务中心来说,既是挑战,更是机遇。

如何获得“企业战略、结构与同业竞争”上的“资源竞争”优势,对于二三级医疗机构,既往以“技术水平”为轴心的战略目标,需逐步放大至以“服务水平与客户感受”为重心的战略目标上,并根据战略目标,调整管理部门的组织结构和与业务部门的协同方式,以及业务部门之间的协作方式,并构建适当的同业竞争目标,作为对战略目标制定和组织结构调整后组织竞争优势提升的评价手段。而社区卫生服务中心,在当前相对激烈的竞争环境中,必须扬长避短、确定明确的机构战略目标,基于战略目标,配置合适的组织结构,尤其是明确的日常作战结构,并建立有竞争力的同业竞争目标,以在客户市场份额、医保资源总额权限、高级人才资源争夺的角逐中,获得竞争优势。

2.1.6机会

在波特的钻石模型中,机会是“可遇而不可求”的,它的出现,将使得原有竞争者的优势丧失,新的竞争者获得优势,新的竞争者正是那些关注和满足新需求的企业与组织。对企业发展而言,波特指出,形成机会的可能情况大致有几种:基础科技的发明创造;传统技术出现断层;外因导致生产成本突然提高(如石油危机);金融市场或汇率的重大变化;国内与国际市场需求的剧增;外国政府的重大决策;战争。

这一点,对于卫生行业来说,当前除了互联网与远程信息传输可能带来的技术革新、客户服务空间上的延展以及传统执业方式的改变,尚未见其他会对卫生行业产生巨大影响的机会要素。卫生行业要想利用好“机会”,必须第一时间洞察到大环境的变化与其背景下新机会的出现。

2.1.7政府

波特指出,从事产业竞争的是企业,政府能做的只是提供企业所需要的资源,创造产业发展的环境。同时指出,从政府对四大要素的影响看,①政府对需求的影响主要是政府采购,但是政府采购必须有严格的标准,扮演挑剔型的顾客;采购程序要有利于竞争和创新。②政府在产业发展中最重要的角色,莫过于保证国内市场处于活泼的竞争状态,制定竞争规范,避免托拉斯状态。波特特别强调,“保护”会延缓产业“竞争优势”的形成,使企业停留在缺乏竞争的状态。同时指出,政府只有扮演好自己的角色,才能成为扩大钻石体系的力量,例如政府可以创造新的机会和压力,且政府直接投入的应该是企业无法行动的领域,也就是外部成本,如发展基础设施、开放资本渠道、培养信息整合能力等。

鉴于卫生行业维持公益性的必要性,政府在其中的干预和调节是频繁而直接的,涉及卫生格局定位、不同医疗机构的职能定位、内部运行机制等,导致的结局是医疗机构对于政府的指令持观望态度,反应性较差,同时对机构的发展方向和发展速度判定上持消极和保守态度。

         这一点上,政府的作用尚未做到疏导、开放、协同、共赢,更多的是如同紧箍咒式短时、间断式干预。如何在政府的干预与调节下,持续保持正确的发展方向与较快的发展速度?重点强化对高级生产要素和产生高级生要素体系的建设,可能是医疗行业机构好的厚积薄发的应对方式。

         综上,为了更直观地呈现“国家竞争优势理论”在“资源竞争”构建中的“框架性”指导意义,以下构建医疗机构/组织 “优势资源配置”的“钻石模型”示意图,如图2。


图2医疗机构/组织的竞争组织结构与资源配置图


2.2对卫生行业“战略竞争”阶段的启示

2.2.1何为“竞争战略”?

         “竞争战略”,顾名思义,能获得竞争优势或赢得竞争的战略就是竞争战略,或者说战略制定与战略实施的目标,就是为了赢得竞争或在竞争中生存下去。这就意味着,战略是必须的,但“竞争”的定义或“赢得竞争”的定义,则因行业而异。

         卫生行业对“赢得竞争”的终极定义是:体现公益性。以此为目标、表现在“钻石模型”不同要素上的特征为:①在生产要素上,高级生产要素需向全行业开放,规避技术壁垒的形成;②在需求条件上,对市场的占有不单以技术优势扩张,更需遵守各自的服务边界,③在战略目标制定上,由于对医疗机构技术与服务的内外部评价标准不一致(内部以技术水平为评价标准,外部以是否转化成健康红利与百姓满意为标准)且持续存在运行效率与社会公益性的博弈,制定战略目标的难度较大;④在相关与支持性产业上,由于长期处于求大于供状态,医疗机构无暇环顾左右,也无暇全面思考,难以形成协同局面助力自身发展。

         也即如何将生产要素的技术优势,顺利转化成符合公益性特征的、满足需方需求的、让政府满意的服务优势,对同行,经得起技术公开和评价,对政府,提高效率同时需方持续认可和好评?是卫生行业竞争战略制定的难点。

2.2.2“钻石模型”的启示

         如上文1.2所述,“钻石模型”对于构建竞争优势的过程,同样具有指导意义。

         从相关文献来看[34-40],将“钻石模型”应用于卫生行业的竞争优势分析,本文并非首例。美中不足的是,同类文献在使用“钻石模型”分析完不同竞争主体的六大要素现状后,往往转用其他战略竞争工具进行竞争战略分析和制定,如SWOT分析或者波特竞争战略(总成本领先战略、差别化战略和专一化战略),这样导致的结果是,战略分析的逻辑框架是独立于结构框架之外的、开放的、不闭合的,且无法指明行动起点和方向。究其原因,相关文献过多关注了六要素在资源配置上的结构完整性,而忽视了“钻石模型”的闭合性和可循环-螺旋上升的过程属性。

卫生行业如何在“战略竞争”阶段获得竞争优势?

“钻石模型”带来的启示是:构建闭合、循环、螺旋上升的战略框架和确立恰当正确的战略起点。具体来说,组织应构建闭合的、内部循环的系统,并选择合适的战略起点逐层突围,使得组织的竞争优势,产生于生产要素的竞争优势,同时组织的竞争优势与生产要素的竞争优势,又转化成组织获得更大市场份额的砝码与竞争优势。这样的组织,必将是井然有序、轻盈节约、循环通畅、高效多产的。

具体以“生产要素”为战略起点,示例说明“钻石模型”在过程战略上的启示意义,选择的逻辑为:①评估,先对该企业所持有的资源(即生产要素)进行全面分析,②采集,进一步地,洞察该企业拟满足的客户需求(主要指国内市场需求),③定位,回到该企业所处的行业背景环境中,观察该企业的相关与支持性产业现状,制定战略合作计划,④决策,接着,基于对供需双方、相关与支持方的判断,制定对应的企业战略目标、内部组织架构和同业竞争策略,⑤兼顾,最后,在整个社会与市场环境中,关注机会可能带来的变革和政府可能带来的利好政策与扶持资源。

在竞争战略制定过程中,战略起点的设定,基于对行业/企业/组织发展现状的判断,如果是全面战略制定或改革,从生产要素出发是合适的,如果是升级竞争战略,从组织战略目标的制定出发是合适的,如果需要调整需求市场,无疑需要从需求条件出发,制定战略路径。总的来说,以企业生产要素、需求条件、企业战略结构与同业竞争三要素为战略起点,更为常见,属主动性战略,而以相关及支持性产业、机会或政府为起点制定战略的,通常意味着企业或组织本身被外部环境所变革,属被动型战略。

         以下构建医疗机构/组织“过程竞争”中,基于“钻石模型”的竞争战略框架与系统动态评价图,如图3,以说明“钻石模型”在过程“战略竞争”中的指导意义。


图3 医疗机构/组织的竞争战略框架与系统动态评价图


         总的来说,在我国卫生行业尚处于“战略竞争”的萌芽阶段,身处其中的企业/组织,如果能够清晰快速地从“钻石模型”中,找到战略起点,并理顺四大要素之间的流转关系,兼顾机会与政策走向,将足以获得“战略优势”。如果能进一步地,切实在闭合连贯的“钻石模型”中,构建可内部循环的、闭合而非开放的战略结构框架,企业/组织必将能够赢来更为高效、丰富、拓展和稳健的新“钻石体系”,也即获得“结构竞争-过程竞争-结果竞争”的最终硕果。


3.总结

         总的来说,“国家竞争优势理论”与“钻石模型”,作为全球公认的、可用于指导“竞争优势构建”的理论与模型,放在卫生行业中,同样适用,且颇具启示意义,不失为一个好工具。以上对其展开的分析、解读与示例,供同行在构建自身“竞争优势”(包括“资源竞争”阶段与“战略竞争”阶段)时,参考借鉴。


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