【1】社区卫生科研怎么做?

Saturday, March 11, 2023

张勘 沈福来

全科推动社区健康

1906

3/11/2023 12:00:00 AM

原创文章,需经许可后转载

本文同步发表在《中国卫生资源》上,引用如下:

【1】张勘,沈福来. 社区卫生服务机构开展科研的思考[J]. 中国卫生资源,2014(1):64-66,67.

【2】张勘,沈福来. 社区卫生机构开展科研的回顾与建议[J]. 中国卫生资源,2014(2):125-128.

开展社区卫生科研,我们为什么,做什么和怎么做


To do, or not to do?这不是个问题


社区卫生服务中心,作为医疗机构的网底,机构数量以街道/乡镇为单位范围进行设置,是整个三级医疗机构中,最基层,最贴近居民,数量最多的一级。然而 ,“最基层”不是“最底层”!正是由于医疗同行、社区居民,乃至社区卫生工作者自己,对社区卫生服务的内涵与定位产生了误解,导致全科医生开始对一个重大问题产生了困惑,即“身处这样的机构,我们到底要不要做科研?”

除了自身的困惑,还有来自于二级(区域医疗机构)、三级(市级医疗机构)医院同行的曲解与不屑。

全科医生到底要不要做科研?或者借用“2013年东方家庭医生论坛”中的辩论题目“全科医师,需要科研吗?”

答案是肯定的!

我国社区卫生与全科医学发展到今天,正迫切需要借助科学探索来扫清与开拓其未来发展的道路。这不是一个我们“是否应该进行研究”的问题,而是我们“必须进行研究”。

以下将从社区卫生服务机构与全科医生两个层面,来阐述社区卫生科研的意义与价值,并在此基础上,提出未来社区卫生科研的方向,供读者参考与借鉴。


科研不是谁的专属品,只是思考的附属品


科研是用正确的方法,通过调查和实验,探求业务实践的规律。科研是慎重地采用行之有效的手段,在一定时间内,在一群人的共同努力下,切合实际地解决具有现实意义与理论价值的问题。解决问题前的策划方案即是科研标书,解决问题的全过程即是科研执行,解决问题后的经验总结即是科研成果,经验的传播与扩散即是成果的转化与推广。当遇到问题与困惑需要我们共同努力去解决时,科研的契机就出现了,它并非什么人或什么机构的专属品,而是属于每一个爱好并愿意解决问题的个人与组织和机构。

在本书第二章中,笔者将进一步地从“认识事物的基本过程”视角来阐述科研的本质。


科研对于社区卫生服务中心的价值


社区卫生服务在中国的发展不到20年时间,其功能与定位已较为明晰,基本医疗与基本公共卫生服务具体如何执行,国家也给出了明确的服务规范。但从工作内容到具体实践,还有许多问题需要研究和解决,就如同当下在社区卫生服务机构面前的,是一幅地图与目的地,如何到达及更好更快地到达都需要社区自身去摸索与探究。我们社区可以“摸着石头过河,边走边探,以解决问题为最终目的”,也可“事先审视、策划安排,重要问题重点研究,以更好地解决问题为最终目的”。当用后一种态度来推进工作,便是在用科研思维来解决现实问题;进一步深化细化,按照规定格式付诸文字,并积极申报科研课题或项目,就是在完成实际工作的同时,积极开展科学研究。而当把现实问题当成研究来做时,更加有利于社区卫生服务机构,①促进其诊疗与服务水平的提升,②促进其人才队伍科学与医学素质的提高,③促进其特色服务的形成,④促进其管理模式和服务模式的转变。

因此,科研对于社区卫生服务的改革与发展起到支撑与引领的作用,而那些注重科学探索的社区管理层,往往更具有战略意识与发展眼光、主动解决问题的自我驱动力、乐于分享经验的良好素质以及自觉引领某一领域发展的内心愿望,更容易带领机构迈向更高层次,其个人也往往有更好的发展。


科研对于全科医生的价值


不得不指出,全科医学与其他临床学科在学科属性上并不相同,具有其独特的魅力与使命,但由于全科理念尚未深入人心,导致全科医生无法跳出行业圈层,产生职业认同与荣誉感,于是,身处医疗机构最基层(“最基层”是指离居民最近,而不是“最底层”),常有不如二、三级医院同行的自卑感;每每职称晋升又卡在课题与文章时,自卑感便无法缓解甚至加剧,于是痛定思痛,对科研更加望而却步,进展缓慢。但当我们客观分析事实时,二、三级医院医生(以下简称“其他专科医生”)的科研,现在乃至将来都不会比全科医生好做,如图1.1,其他临床学科确实发展迅猛,日新月异,但其他专科医生开展科研远不及全科医生便利:流动的研究对象,紧绷的医患关系,激烈的内外部竞争,极其有限的自由时间,以及相对狭窄的研究范围和越来越高的创新要求,再强的科研能力也已无法掩盖这些现实;而全科医生尽管当下缺乏一定的科研基础与经验,但外部条件利好:研究范围广泛,从临床医学到社会学、心理学、营养学、伦理学、管理学等均可一一涉足,研究对象相对固定且对全科医生依从性高,自由时间相对灵活,内外部竞争尚处于初级阶段,因此,及早勤练内功,充分利用外部有利条件,抢占先机,是为上策。

同时,开展科学研究探索,能从以下方面切实提高全科医生的综合素质与个人能力:①敏锐的发现、分析与转化问题的能力,②更严密的逻辑思维与推理能力,③更出色的归纳概括能力,④更优秀的语言表达能力,⑤更优秀的组织与协调能力,⑥把握最新研究动向的能力,⑦批判性阅读与吸收文献的能力,⑧更丰富的知识体系,最终成为更有批判性和思考全面的研究者与临床实践者。

图1.1 社区卫生机构与二三级医院研究范畴比较


把握整体方向,明确基本内容与范围


“社区科研做些什么?”从整体层面分析,可按研究内容分为三类:①对社区卫生服务机构人、财、物等管理模式研究,②社区卫生服务模式研究,即针对不同的服务对象如何提供行之有效的服务,③社区卫生适宜技术应用研究;按研究范围来分,有专题项目研究和具体课题研究,专题项目研究通常是某一个综合问题的逐一解决,包括硬件设施配备、服务提供、人才培养等多方面,其产出一般是一个社区卫生服务机构服务特色的集中体现;而具体课题研究则切入口较小,通常针对某一个健康问题、某种疾病、某类人群展开调查研究,其产出可以是一项新技术、新方法、新结论、完善或创新服务模式等,相对较为单一。


深挖“社区卫生服务”概念,拓展研究思路与方向


要具体回答“社区卫生科研做些什么”,不妨回到社区卫生服务的建设目的与初衷上来。

首先,社区卫生服务是社区建设的组成部分:其在社区内的角色,与银行,学校,超市等服务场所发挥的社区功能相似,即服务于社区居民,这是其作为医疗机构外新的社会职能。如何从一个社区服务提供者的角色出发,打破医疗的界线,研究如何向同行学习,提供更为人性化、更符合社区居民需求的服务,以及如何更好地激励内部员工提供更优质的服务等,是一个新颖且重要的研究方向。

其次,社区卫生服务以基层卫生机构为主体,全科医师为骨干,合理使用社区资源与卫生适宜技术:社区卫生服务中心立足在社区居民中,除了社区街道居委会,还可以考虑如何利用社区内居民的个人优势与特长和服务于社区的个人意愿,更好地服务于社区居民,也是个值得关注的重要研究方向。

第三,社区卫生服务以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向,解决社区主要卫生问题,提供防、治、保、康、教、计六位一体服务:健康其实包括“生物的、心理的与社会的”三个层面,在国外,许多社区研究以问题为中心,大胆地跳出临床,在“生物、心理与社会”三维的背景下开展研究,研究结论不仅新颖,且可直接应用于实践,例如在“为什么我们没能在全世界促进体育锻炼?”研究中,研究者提到,当下全球“以健康为基础的教育模式”未能将体育锻炼量提高到必要水平,数据显示,体育活动和心理健康之间的关系不取决于体育锻炼量,而是取决于个人锻炼时和锻炼后的体验,引导公众锻炼的论据须从体育锻炼最终目标或功效(即有益健康)转向个人坚持锻炼的体验,也即为了鼓励人们坚持锻炼,健教人员强调“体育锻炼让生命更有价值”将比“运动有助于健康”更有效果;“以家庭为单位”也是社区卫生科研独特的研究方向,如何合理有效地应用家庭系统动力,更好完成健康管理工作,是一个需要心理医学、社会医学知识的重要研究方向;在预防、保健、康复领域,社区卫生开展的高水平科研相对较少,而这恰恰是社区卫生服务重要而特殊的工作内容与研究领域。

第四,社区卫生服务中心作为一个组织机构,在其发展期,如何更好地应对内部人员培养与管理、岗位设置与优化、工作流程优化、员工绩效考核、机构特色建设、社会声誉与居民认可度等多方面问题,这些都是值得研究的命题。


剖析时事新政,紧贴医改难点与热点


除回归定位,深挖概念外,及时把握社区卫生服务发展的大方向,仔细研读新近出台的相关政策法规,从中寻找机构发展要点与未来研究方向也是非常值得借鉴的方法。

举例,如上海于2012年12月25日和2013年3月15日先后出台了2个重要文件:《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划(2013-2015年)》(沪府发〔2012〕103号)与《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》(沪卫基层〔2013〕007号),《公立医院体制机制改革》中指明了公立医院绩效改革的方向与方法,在此时间节点,如能围绕“绩效改革”开展社区卫生服务机构内部的绩效改革相关研究,既及时、必要、有引领作用,而且课题容易中标,研究成果也更能受到相关学术期刊的青睐,如上海市浦东惠南社区就及时开展了《家庭医生责任制下上海社区基本公共卫生服务绩效考核方法研究》。

《推广家庭医生制度》一文,如能仔细研读,能找到更多的重点工作方向与研究方向和热点:如其一,“利用居民健康档案,为签约家庭及成员提供有针对性健康管理服务”,健康档案建立至今,已有不少信息可挖掘,但社区对其应用明显不足,是否可基于居民健康档案,对某些特殊疾病患者进行生存分析与前瞻性研究?例如治疗方案有争议的乙型病毒性肝炎及病毒携带者,后期康复与治疗同等重要的脑卒中患者,对这些疾病患者的生存分析与前瞻性队列研究,有助于寻找更合适的治疗方案与更有价值的危险因素,为改善与优化疾病治疗方案提供证据等级高的文献来源,这是二三级医院无法开展、唯有社区才有条件开展的研究方向与类型;其二,“在社区卫生诊断基础上,开展有效健康干预”,社区卫生诊断本身包括了现况调查、干预研究、队列研究三种类型或三个阶段的研究,是否可使用各区县及社区的社区卫生诊断结论,对某些现存问题进行前瞻性干预研究?而不仅仅是三大疾病的重复研究;其三,“家庭医生对超出基本诊疗服务的,应提供就诊居民转往上级医院专科或康复、护理、养老、居家等其他适宜机构的路径或建议,实现合理转诊”,如何在康复、护理、养老、居家方面为居民提供足够细致明确的信息,社区是否以及如何能与这些需求对接?其四,“优化建立以家庭医生为核心、社区护士等其他卫生人员为成员的家庭医生服务团队”,社区护士在新的体制与环境下,如何重新定位其职能,并提供相应的培养方案,以充分发挥其角色价值?如上海市嘉定外冈社区就积极开展了《护理人员在CHS中的职责定位与服务模式研究:以脑卒中社区康复为例》的研究;其五,“同时开发家庭医生对外信息化服务平台,服务于社区居民”,除建立健全家庭医生信息化管理平台,服务于家庭医生与管理者之外,该文件提出应建立能服务于社区居民的信息化平台,如上海市青浦华新社区就开展了《社区高血压中西医结合网络化管理平台开发研究》探讨基于互联网IE平台如何建立面向家庭医生与社区居民的高血压管理互动平台;其六,“在总结特定人群签约首诊经验的基础上,家庭医生签约首诊对象逐步覆盖到全人群”,相比较绝大部分社区以重点人群为首批管理对象逐步拓展的模式,上海市金山张堰社区积极借助张堰镇政府创建“国家健康镇”机会,大胆开展“全人群健康管理” 的运行模式探索与实践,结果表明,以“全人群”作为健康管理工作起点,再逐步聚焦社区重点人群,也是一种行之有效的践行办法,是对现有家庭医生责任制“从重点到全人群”运行模式的有效补充,并进一步开展了《金山区张堰镇慢病小组自我管理新模式探索与效果评价》研究。

总体来说,科研的目的是为了解决现实问题,而将现实问题转化为研究问题是解决研究什么的一个重要途径。例如工业区内的社区卫生服务机构服务对象发生了变化,除了常住居民,还有大量的候鸟式上班族,此时健康管理应如何开展与实施?上海市金山工业区就此开展了《园区型功能社区健康需求分析与CHS服务对策研究》;我们发现在社区接受卫生服务的居民中,虽接受相同的服务,但居民对社区的反应与满意度却有着显著差异,是什么导致了居民对社区服务评价的差异?上海市浦东北蔡社区开展了《基于归因理论的社区卫生服务与居民回应间的关系研究》。我们还应关注业务工作运行规律和行之有效的宝贵经验,总结提炼,扩大应用, 同时积极开展研究,既有实践价值,也有推广价值;我们还要关注国际社区卫生服务与全科医学的动向,将其中适合中国国情的研究命题和方法学引入进来,也是解决社区卫生科研做什么的有效途径。

总之,不论从研究内容或研究方法上来看,社区卫生服务中心开展科研都具有得天独厚的优势,这是由初级卫生保健(primary health care)与全科医学的内涵决定的。社区卫生服务机构与全科医生应转换思维,跳出临床医学的框架,进入全科医学领域,感受自然科学与人文社会科学交叉融合带来的乐趣,勇于探索,努力进取。

只有通过科学研究,家庭医学、全科医学学科才能繁荣并获得尊重,这不是一个我们是否应该进行研究的问题,而是我们必须进行研究。开展社区卫生科研:重要而迫切,必要且丰富!


以下围绕社区卫生服务如何开展科学研究,在回顾上海市社区卫生服务机构20年的科研历程基础上,提出社区卫生科研的开展需要三方面的共同努力:①省市级卫生科教的支撑与引领,②社区卫生服务中心管理层对科研的重视与鼓励,③全科医生对提升自我科研素养与能力的主观意识与愿望;并提出了具体做法,其中,特别强调了社区卫生管理层应重视“科研团队”的建设与“全科团队”的应用,并指出全科医生在科研过程中将经历的三个阶段与应对策略,供同行参考与借鉴。


政府主导,全行业参与,可持续推进,以上海为例


上海社区卫生科研工作开展较早,前期可分为三个周期:

第一周期:1994年,上海市卫生局科教处开始实施“上海市建设医学领先专业”工程,提出“医学领先专业建设计划”,旨在通过2个3年周期的努力,打造包括全市街道(乡)医院初级卫生特色在内的领先专业建设;坚持“突出重点、带动全局、分别层次、择优竞争”的原则,确定了40个社区初级卫生特色项目,每项资助5万元,医院配套5万元,区县卫生局配套5万元,实施周期为1995年-1997年。

第二周期:1997年,在总结第一周期基础上,为继续巩固深化,卫生局进一步提出“第二周期领先学科建设”,该周期以“水平与绩效优先,有进有出,滚动扶持”为原则,确定了38个初级卫生特色项目,投入建设专项资金390万,实施周期为1998年-2001年,如表1.1。

表1.1 第二周期上海市医学领先专业初级卫生特色项目(38项,研究周期:1998年-2001年)

序号

项目名称

承担单位

第一负责人

1

中心城区妇幼卫生保健服务模式管理研究及实践

上海市卢湾区瑞金二路地段医院

卢树华

2

农村妇幼卫生保健服务模式管理研究及实践

上海市崇明县港西镇卫生院

曹丽娟

3

上海市社区妇幼保健服务及其应用研究-0-3岁儿童医疗保健探索

上海市闸北区宝山街道医院

张亚东

4

社区流动人口妇幼保健管理模式研究

上海市徐汇区徐家汇街道医院

杨纯娟

5

以社区为基础的脑卒中干预方案和措施研究及实践

上海市南市区半淞园地段医院

戴立强

6

宝山社区高血压病及其并发症防治研究

上海市宝山区刘行镇卫生院

朱德兴

7

社区高血压、脑卒中干预模式研究及实践

上海市嘉定区望新镇卫生院

朱培生

8

适当运动方式与老年高血压病防治初步探讨

上海黄浦区外滩地段医院

陈国民

9

合作医疗规范化管理研究

上海市嘉定区初级卫生保健办公室

徐惠明

10

合作医疗筹资政策研究

上海市奉贤区初级卫生保健办公室

沈吟才

11

上海市农村合作医疗经费分配和使用研究

上海市金山区初级卫生保健办公室

王信强

12

影响社区老年人生存服务的健康因素和干预措施

上海市静安区南京西路地段医院

徐大麟

13

社区卫生服务中的老年眼保健的研究及应用

上海市长宁区北新泾地段医院

王伟伟

14

上海城市老年护理管理及服务模式研究

上海市闸北区临汾街道医院

施永兴

15

农村老年护理医院模式及服务的研究

上海市奉贤县金汇镇卫生院

孙其明

16

老年护理工作心理护理的研究

上海市普陀区精神卫生中心

冯永林

17

全科医疗服务老年人三级监护模式的研究

上海市闸北区海宁地段医院

罗慧燕

18

全科医师服务及评估的研究

上海市南市区老西门地段医院

徐新发

19

全科医疗服务模式及评价指标研究

上海市卢湾区社区医疗保健办公室

徐静罡

20

社区慢性病管理系统的研究应用

WHO上海市虹口区城市PHC发展合作中心

王立义

21

社区医保老人健康系统管理及医疗经费管理研究

上海市浦东新区上钢街道医院

季正明

22

社区老年神经症的干预研究

上海市虹口区精神卫生中心

周天骍

23

社区精神分裂症家庭康复措施研究

上海市宝山区精神卫生中心

赵宝龙

24

社区慢性精神分裂症的家庭行为治疗研究

上海市嘉定区精神卫生中心

陆雪娟

25

农村老年期痴呆病人的动态观察

上海市青浦区精神卫生中心

沈泉荣

26

儿童学习困难的早期干预研究

上海市松江区精神卫生中心

王永强

27

精神病人肇事肇祸危险因素研究与干预

上海市徐汇区精神卫生中心

单怀海

28

支气管哮喘社区管理及规范化治疗

上海市浦东新区金杨医院

邱仪华

29

社区大肠癌因症就诊早发现与监测治疗

上海市卢湾区顺昌街道医院

孙才坚

30

早期糖尿病人群社区干预研究

上海市黄浦区外滩街道医院

陈良达

31

脑卒中肢体残疾社区康复研究

上海市静安区曹家渡地段医院

张企良

32

PHC若干适宜有效技术推广方案的研究及实践

上海市黄浦区广场地段医院

林志中

33

社区预防保健经费筹集、使用的现状和对策分析

上海市浦东新区潍坊医院

江一民

34

社区外来儿童计划免疫管理模式研究

上海市闵行区初级卫生保健办公室

孙振伟

35

郊区计划免疫规范化管理模式推广应用研究

上海市松江区松江镇卫生院

沈胜利

36

农村社区卫生服务方式及补充机制的研究

上海市奉贤县初级卫生保健办公室

张成俐

37

镇村卫生机构一体化管理方式的研究与实践

上海市南汇县新场镇卫生院

李荣华

38

村卫生室预防保健服务的经济支持的研究

上海市青浦区初级卫生保健办公室

沈佳泰

第三周期:2004年,为进一步实施科教兴医战略,推进学科人才建设,市卫生局提出“新一轮医学领先学科建设计划”,并出台《上海市医学重点学科建设实施办法》 (沪卫科教〔2004〕29号),以保持和发展上海医学的学科、人才优势,实现“2010年将上海建成亚洲一流医疗中心城市”的目标,该周期以“效率与公平兼顾,普及与提高并重,以社区卫生服务中心为主要基础”,再次确定了40个重点社区项目,每个项目资助10万,区县卫生局匹配10万,社区匹配10万,实施周期为2005年-2008年,希望经三年的重点扶持和建设,造就一批国内领先、国际先进、具有显著特色和优势的社区项目,如表1.2。

表1.2 第三周期上海市医学重点社区项目(40项,研究周期:2005年-2008年)

序号

项目名称

单位

负责人

1

全科服务对妇女骨质疏松的社区干预研究

闸北区海宁社区卫生服务中心

王光荣

2

社区综合治疗:老年心理危机干预模式创新和实践 

宝山区泗塘社区卫生服务中心

顾家多

3

社区肿瘤综合防治的模式研究和效果评价    

宝山区友谊社区卫生服务中心

黄红儿

4

社区妇幼保健网格化管理及评估指标的研究

卢湾瑞金二路社区卫生服务中心

李  舜

5

社区综合康复治疗对脑卒中患者的疗效观察 

杨浦区殷行社区卫生服务中心

陈风华

6

中医药社区卫生服务贡献率的研究

闸北区宝山社区卫生服务中心

施永兴

7

围海造地建筑工地外来流动人口传染病防治干预研究

南汇区卫生局

陈晓玲

8

上海郊区农村社区卫生服务可持续发展策略研究

金山区朱泾社区卫生服务中心

杨  健

9

安宁护理社区拓展及临终病人生存质量评价的研究

闸北区临汾社区卫生服务中心

庞连智

10

全科团队服务与发展的“瓶颈”问题及对策研究

闸北区卫生局

祝友元

11

以家庭为单位社区综合干预儿童肥胖的研究   

嘉定区南翔镇卫生院

单家银

12

健康保健服务信息系统的研究  

浦东新区潍坊社区卫生服务中心

江一民

13

崇明县糖尿病发病率调查及社区干预效果评价

崇明县中兴镇社区卫生服务中心

童  钢

14

社区人群抑郁障碍早期干预模式探讨        

虹口区卫生局

张少平

15

社区防治骨质疏松适宜模式研究                 

普陀区长风社区卫生服务中心

刘仲华

16

脑瘫儿童的社区链式康复模式的绩效评价

徐汇区华泾社区卫生服务中心

陈冬冬

17

社区糖尿病前期及糖尿病人群的干预研究         

普陀区曹杨红十字医院

姜素英

18

进一步改善闵行区暂住人口的孕产期保健

闵行区浦江社区卫生服务中心

庄嬋娟

19

社区卫生服务中心平台管理与运营的研究

长宁区北新泾社区卫生服务中心

赵晓鸣

20

社区糖调节受损人群干预研究及效果评价         

黄浦区外滩社区卫生服务中心

袁  毅

21

全科医疗服务评估指标体系应用

卢湾区卫生局

王丽芬

22

农村社区卫生服务站基本药物目录建立与应用评价

世界卫生组织上海嘉定初级保健合作中心

张黎明

23

城镇化进程中的社区高血压、糖尿病综合防治研究

青浦区赵巷镇卫生院

肖  峰

24

社区“三站式”服务对糖尿病慢性并发症的干预 

静安区江宁路社区卫生服务中心

金静君

25

中医冬病夏治社区防治慢性阻塞性肺病的效果研究

闸北区彭浦社区卫生服务中心

徐忠敏

26

老年人忧郁焦虑症状的社区干预研究                

静安区石门二路社区卫生服务中心

刘春辉

27

慢性非传染性疾病社区综合防治模式建立及效果评估

松江区岳阳街道社区卫生服务中心

沈胜利

28

独居老人生理心理康复社区适宜技术与服务模式

黄浦区老西门社区卫生服务中心

张民庄

29

肢体残疾人社区医学照顾模式研究

静安区曹家渡社区卫生服务中心

许舜根

30

社区综合干预学龄前儿童意外伤害的研究

长宁区周家桥社区卫生服务中心

孙嘉珍

31

社区心脑血管疾病监测管理及综合防治模式研究 

杨浦区四平社区卫生服务中心

郝永红

32

农村妇女围绝经期保健社区干预的研究 

嘉定区外冈镇卫生院

甘晓卫

33

乳腺癌患者康复期社区干预模式的探讨及效果评估

普陀区长征社区卫生服务中心

史  玲

34

镇保推进中完善农村合作医疗的研究

奉贤区合作医疗办公室

徐克俭

35

社区大肠癌因症就诊的早发现社区推广的研究 

卢湾区红十字老年护理院

孙才坚

36

新型社区全科服务团队运行模式研究 

徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心

张惠琴

37

社区居民健康档案为预防保健服务的综合模式研究

浦东新区洋泾社区卫生服务中心

朱小波

38

恢复期脑卒中社区管理模式的建立与探索    

虹口区乍浦社区卫生服务中心

陈  青

39

社区健康档案动态管理的实践与研究        

宝山区高境社区卫生服务中心

宋怀宝

40

上钢社区小康社会卫生服务目标的设计与建设

浦东新区上钢社区卫生服务中心

李惠娟

上海市前两个周期的初级卫生特色项目成效显著,公开发表专业学术论文200余篇,国内学术会议交流论文200余篇,30多篇参加了国际学术会议交流,获得上海市科技进步奖、卫生事业管理成果奖、上海市医疗成果奖等近20项奖项,实现了一级医院获奖零突破,证明了上海社区卫生服务中心也可以做高水平的科研工作。

2004年,上海市卫生局科教处同步启动《上海市卫生局科研课题研究》项目,并出台《上海市卫生局科研课题管理办法》(沪卫科教〔2004〕41号),自此社区卫生科研项目逐步转入科研课题研究中,与二三级医院一同参与课题竞标。

截止到2014年8月,《上海市卫生局科研课题研究》社区中标课题呈现逐年上升趋势,如图1.2。



图1.2 上海市卫计委科教处2005年-2014年社区中标课题趋势图

此外,上海市卫计委中医药传承发展处《上海市基层中医药适宜技术推广项目》与《上海市卫生局中医药科研基金》也面向社区开放,并鼓励申报,截止到2014年8月,《上海市卫生局中医药科研基金》社区中标课题也有明显的上升趋势,如图1.3。


图1.3 上海市卫计委中发处2006年-2014年社区中标课题趋势图

除上海市卫生局外,上海市相关学会与协会也成立了基层医疗与社区卫生专业委员会,并设立专项研究基金,例如上海市医学会健康管理学分会社区学组,上海市医院协会基层医疗机构专业委员会,上海市中西医结合学会社区医学专业委员会等,分别设立科研基金并面向社区公开招标;上海市医学会与上海中医药学会分别针对社区,在其科技进步奖申报中设立社区卫生方向。这些学会与协会的关注及支持,从很大程度上丰富了社区卫生科研申报的口径,促进了社区医务人员参与科研的积极性,也促成了社区卫生科研的多样性。

社区的科研起点与二三级医院不同,且研究内容与范畴也有其独特性,在申报口径上应给予更多的机会;还应鼓励社区在研究现实问题基础上,关注国内外社区卫生与家庭医学的发展热点与难点,丰富选题方向,避免低水平的重复研究;应在课题的目标管理与过程管理中,加强专家指导与方法学培训和交流, 设置更为频繁的阶段考核,防止虎头蛇尾,资源浪费;应在课题成果的考核上,引导社区关注科研成果的转化与推广,避免为课题而做课题,草草收兵,即告结束;研究成果若得不到总结沉淀与应用,都可视为无效研究。在社区卫生科研的发展过程中,科教管理的支撑与引领是其发展的重要动力与牵引力,应当积极先行,开放入口,过程监管,把关出口,充分助力社区卫生科研,力争出成果、出人才、出成效。


机构管理层的角色扮演


有了申报与努力进步的方向,社区卫生服务机构管理层对科研的重视与鼓励乃至激励,显得至关重要,应当从以下几方面入手:


确立本社区发展的方向与特色定位


主观上,我们会认为社区与社区之间差别并不大,差异较之二、三级综合医院要小些,但客观情况是,每个社区的地理位置、人口分布、服务人群以及内部人才构成与背景都不尽相同,作为社区管理者,应学会“存同求异”,从本社区服务人群特点与内部员工特点中寻找机构发展方向与特色定位,鼓励走好科研的第一步。否则即使每年都有大量课题或项目中标开展,但由于课题或项目系统关联性差、问题不聚焦、难以拧成一股绳,无法形成可供同行借鉴的特色服务与专长,也无法形成合力推进社区卫生的发展。因此作为社区管理层,确定本机构的发展方向与特色定位至关重要。


树立建设机构内部“研究型团队”的意识与概念


社区卫生机构规模相对较小,一到二百人的组织,很难要求每位员工都能做到热爱并擅长科研,也没有必要;且从医路上,各位医者的志向从来就不相同,有些人,就想做好一名医生,有些人,则希望做一名好医生,更有较少的人,希望做一名研究型医生,志向定在何处,完全取决于个人的选择。

建议管理者可选择基础相对较好的、有兴趣和意愿的、有志向成为学科带头人的中青年医师组建成“研究型团队”,以该团队为主体,委以重任承担本社区的科研主导与组织协调工作。如上海市徐汇区凌云社区卫生服务中心就成立了“凌云社区科研团队”, 闵行区华漕社区卫生服务中心则成立了“追梦人·华卫团队”,其中,华漕社区围绕着团队建设的发动,研究型人才的选拔,“以问题为中心”式思维的训练,积极探索“机构重点项目专项推进”融合“机构研究型人才培养”的并轨制“创新推动发展”新型管理模式。

“研究型团队”的建立,有助于培养一支有研究基础,时刻关注行业动态,具有较强分析与判断能力,善于提炼研究问题,主动学习研究技能,沟通与协调能力不断加强的团队;一支相对专业的团队,更容易胜出同行获得更多科研课题立项机会,进而进一步提升团队与整个机构的信心与兴趣;“研究型团队”如能经常开展头脑风暴,不仅能找到并解决研究问题,其对现实问题的解决能力也会大大提高;“研究型团队”可作为教学小组,进一步辅导社区内其他成员,也有助于整个社区研究能力与水平的提升。


充分利用现有的“全科团队”组织


在建设“研究型医院”与“研究型中医医院”时,我们提到应该建立以“团队”为单位的临床研究组织,以高效执行科学研究。而在社区,这样的团队已经存在,每个社区都按照地理位置分成若干“全科医生团队”。在社区科研执行中,管理层完全可以充分利用“全科团队”概念,倡导员工以“团队”为单位,共同申报与开展课题,以“团队”为单位、队与队之间展开研究探索的角逐与竞争,以“团队”为单位为其提供外出培训与进修的机会,以“团队”为单位对整体研究产出高(重在出口成果转化阶段)的团队予以奖励,这将有助于提升整个社区的科研氛围与竞争意识。


将员工个人发展与社区发展相结合,借科研之手


作为社区管理层,如能引导员工将个人的职业发展与社区发展相结合,以“科研”(科学研究探索)为工具和轨道,将会一举多得。要让员工了解职业生涯规划与个人职称晋升政策,必要时开展相关培训与讲解;要根据员工职称与年龄分布,辅助员工做好个人业务能力提高与职称晋升规划,并列出每年的重点晋升对象;要对重点晋升对象提供更多的辅助资源,引导其主动大胆地承担机构发展要务,以此为基础和目标开展科学探索,积极外显探索成果,对其科研课题及论文发表中产生的费用予以合理报销;要对以机构发展为目标、项目与课题申报成功且有产出、个人晋升成功的员工,给予有效的鼓励与激励。

在社区卫生科研中,社区管理层扮演了重要的角色,其应当发挥的作用是,把握探索研究方向,构建优秀团队,提供研究保障和构建科研永续的氛围与激励政策。


全科医生三步踏入研究


     明确了申报口径与奋斗的目标,同时也有了社区管理层的有力支持,全科医生开展科学研究探索已具备良好的氛围与基础;但具体到科研执行层面,全科医生应当如何学习以及学习哪些技能来开展科研工作呢?


旁观者阶段


     没有参与过科研的全科医生可先从旁观者阶段进入,此阶段的主要任务是:了解科研的流程和每个阶段的关键内容,也即心中应有一张明朗的“科研地图”,具体包括:①了解科研的基本流程,如图1.4,②了解基本的研究类型与对应的研究方法,③了解基本的统计学知识与统计目的及类型,④了解科研申报的口径与每年申报的时间,⑤了解医学期刊的基本类型、级别、影响因子与稿约要求,⑥了解基本的文献检索数据库与检索方法。


图1.4 医学科研工作的基本流程


执行者阶段


     对科研有了基本了解后,应主动参与到其他同事主持的科研项目中担任项目执行者,直观地体验与感受研究工作中的细节问题。目前由于上海市各区卫生局及科委对社区科研持鼓励态度,社区相对较容易拿到区级课题,但在实施过程中却出现各种问题:①标书设计有残缺,如干预研究不设立对照组、基线调查常采用自制问卷,或不进行基线调查、干预方式到实施阶段仍不明确,常用“请专家指导”代替,②调查数据可靠性差,如调查过程中缺乏质控与现场控制、问卷收集质量差,数据录入前不进行设计、仅照搬问卷内容导致无效录入,数据录入中不设置双重录入、录入差错率高,③标书设计理想但现实可行性差,如对可投入的研究时间估计过于乐观、对调查对象的反应性与反应速度估计过于乐观等,以上问题在社区卫生科研过程中发生率高。原因在于:①日常工作不够扎实,②观察、分析、总结等探索性要务实施时间与深度不够,③基于①和②导致的提出的研究问题与日常工作关联度不够,工作与研究的层次未拉开,二者的互促关系未体现,④部分技术问题的解决能力不够。而对这些问题的认知,只有亲自参与并亲身体会,才能够发现问题,对自身今后的工作与研究起到提示与警示作用,因此执行者阶段非常重要,除了发现问题,还应及时补充自身科研知识体系的不足,为下阶段做准备。


策划者阶段


     策划者阶段也即担任科研项目或课题的第一负责人或主要负责人,对全科医生的科研素养要求自然会更高。作为策划者,有以下四个重要问题需要思考:

    ①研究什么?选题是整个研究最重要也最难的部分,是标书的灵魂,直接是有没有必要开展此研究的决定性条件。好的选题决定成功的50-70%,新颖且能解决现实问题的选题仅靠研究意义与价值就能打动评审者,一般的选题则需要相对完整和严密的设计才能博得青睐,差的选题则可能完全没有机会。如何做好选题,足可体现作为策划者的工作基础与研究功底。建议从策略上,积累扎实的工作基础与明确的问题意识,在此基础上应广泛阅读国内外重要学术网站,参见表2.3;从战略上,可采用头脑风暴法带领研究团队共同参与选题,再对定下的选题进行文献检索,最后通过排除、调整,确定最终选题,这里,社区的发展方向和工作基础是头脑风暴的核心议题。注意:完全没有必要,且反对“为拿一个项目和课题”而做一个脱离于日常工作的研究,不仅费时费力,浪费卫生资源,且有可能打击内部兴趣和积极性。

     ②专业方面可找哪些专家或组织指导?一个完整严谨的科研设计包括专业设计与统计设计或方法设计两方面,在课题申请或执行阶段,如有涉及专业方面的问题可向谁请教?这是策划者需要考量的,通常专家资源在高校教研室、专业研究机构和二三级医院。

    ③方法方面可找哪些专家或组织指导?在国际大型临床研究中,除了临床医生,一定会有流行病学家和生物统计学家的参与,从研究设计与统计设计方面进行审查,确保整个研究的严谨、科学、合理。看似小的科学研究也一样,研究设计与统计设计是其品质的基本保障,作为策划者应认真对待,此时,既可寻求相关高校流行病学与卫生统计专家帮助,也可以向一些专业从事科研方法辅导的社会组织与机构寻求帮助。

     ④如何充分地展现研究成果?目前社区卫生科研成果主要以论文形式展现,且对于大多数全科医生来说,写作论文也是较困难的任务。关于论文写作,策划者应该了解,国际上已有许多现成、权威的临床研究报告规范可供写作者参考,参见表1.3,这些规范较为详细,完全能够辅导写作者汇报科研成果,且用作今后研究设计的参考;还有《生物医学期刊投稿的统一要求》也详细地介绍了投稿前,投稿中,投稿后可能遇到的问题与解决方法,值得阅读学习;除论文外,策划者同时应思考如何让科研成果沉淀结晶、开花结果,并沿着正确的方向走得更远。核心的创新技术与方法,可申报版权、软件著作权或专利;可将系列关联的学术成果汇总整理,凝练成科研成果综合报告,在专家的指导下申报科技奖项;如何走得更远,则可将拟推广的成果申报继续教育,通过会议、学习班、研讨会等形式传播出去,还可以与出版社合作编写相关书籍,如上海市闵行区龙柏社区的《龙柏社区卫生服务中心家庭医生质量管理与服务流程手册》和上海市浦东新区上钢社区的《社区卫生服务实用手册》都是科研课题及项目的成果产出。


表1.3 全科医生日常科研工作中建议参考的网站与相关资源


科研热点阅读资源

全科医生思考与研究实践平台:http://www.abiggp.com/

世界家庭医生组织:http://www.globalfamilydoctor.com/

美国中华医学基金会:http://chinamedicalboard.org.cn/

世界卫生组织:http://www.who.int/zh/index.html (中)/http://www.who.int/en/index.html(英)

美国家庭医学学会:http://www.aafp.org/home.html

美国国立糖尿病、消化、肝、肾疾病研究所:http://www2.niddk.nih.gov/

文献数据库资源

Pub med:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Web of knowledge:http://webofknowledge.com

免费医学期刊:http://www.freemedicaljournals.com/

Trip:http://www.tripdatabase.com/

Cochrane协作网:http://www.cochrane.org/

常用方法学质量评估表

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK35156/

诊断试验清单:QUADAS Checklist

横断面流行病学研究质量评估表:Cross-Sectional/Prevalence Study Quality

队列研究质量评估表:Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale: Cohort Studies

病例对照研究质量评估表:Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale: Case Control Studies

研究成果报告规范

http://www.equator-network.org/

http://www.consort-statement.org/

7种基本的临床研究报告规范:STROBE,TREND,CONSORT,STARD,PRISMA,QUOROM,MOOSE

《生物医学期刊投稿的统一要求》(国际医学期刊编辑委员会2010年4月更新)

临床试验注册与医学伦理相关网站

中国临床试验注册中心:http://www.chictr.org/cn/

中国注册临床试验伦理审查委员会http://www.chictrdb.org/

医学期刊出版与编辑伦理网:http://www.mjpe.net/



寄语:破冰前行,曙光在前,任重而道远


社区卫生服务是我国新时期医改的重要内容,也是改善我国居民诊疗体验、健康水平与控制医疗费用的关键重要之出路,是全世界解决国家卫生难题的共同选择。尽管我国社区卫生服务尚处于起步阶段,也取得了明显进展, 但应该看到的是:各项工作,内功还不够扎实,能力还不够稳健,内涵还不够丰富,发展还很欠均衡!

面对诸多疑难与困惑,我们必须视人才为根本与关键,以项目为载体与抓手,建学科为基础与平台,籍由科学研究之工具与轨道,加强研究探索,加快总结凝练,最终铸成果为品牌与标志,切实推进与巩固我国社区卫生服务的发展。

因此,“全科医生是否要开展研究探索?”从社区卫生服务发展阶段来看,从全科医学学科发展阶段来看,这都不是一个要不要和有待讨论的问题,而是必须开展研究探索,开展更为有效、更有价值、更高水准的研究探索。在此过程中,除了外部政策的支持,社区卫生服务机构及其个人作为核心要素与关键生产力,应培养与提升“应用与驾驭科学研究解决现实问题的能力”。以下将从“科学研究的本质,科学研究的实践逻辑与科学研究的报告逻辑”向全科医生讲解“科学研究的逻辑”,以帮助全科医生系统认识“科学研究”这一重要而有力的工具。

    (张勘 沈福来)

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