【佐智咨询】社区医疗发展的关键路径与对应的研究方法

2019年9月6日

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307

2019/9/6 0:00:00

本文同步发表在《中华全科医师杂志》上,引用如下:

沈福来, 蔡雨阳, 吴建平, 等.  社区医疗服务产品属性分析与产品开发路径探索 [J] . 中华全科医师杂志,2017,16( 3 ): 174-178. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2017.03.002

沈福来1   蔡雨阳1   吴建平2 张韬3 宋徽江4 张勘5

1上海交通大学社区医学与健康管理研究所,健康动力学与政策转化实验室,200000

2上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心,200437

3上海市浦东新区三林社区卫生服务中心,200124

4上海市浦东新区惠南镇社区卫生服务中心,201301

5上海市卫生与计划生育委员会科技与教育处,200040

【摘要】目前,我国社区卫生服务机构存在服务产品和服务价格不明晰等问题,严重阻碍了社区卫生服务机构的发展。基于上述背景,首先,本文对社区卫生服务机构在整个卫生体系中的位置进行剖析,发现,与综合医院相比,其服务产品内涵过于宽泛,与服务产品对应的服务技术尚未形成;同时,其从业者不再是以技术为核心、以自身供方为中心,而是以患者为中心,主动为患者提供广泛、连续、便宜的卫生服务,使其在服务时间和空间跨度上面临巨大挑战;亟需一套服务产品的开发和服务定价路径。其次,本文对社区卫生服务机构所应提供的医疗服务产品属性及定价结构分析,指出,适宜技术的选取、以患者为核心的服务流程再造,是其服务产品开发所需关注的问题;其服务定价则需综合考虑单项技术的成本消耗、技术之间的时空缝隙和多种技术的组合统筹协调成本。再次,本文对一个医疗服务产品的开发过程进行系统剖析,发现,社区卫生服务机构的服务产品开发所面临的挑战,致使RCT这种效果验证方法已难以应用于社区。最后,本文回顾社区卫生服务机构服务产品的属性和医疗服务产品的开发过程,介绍了基于笔者认知和经验的、一种理论上可供参考的社区医疗服务产品开发过程,和各阶段的关键问题,以及建议采用的研究方法。

【关键词】社区卫生服务机构;服务产品;产品开发;产品定价;路径

The Key Path and Corresponding Research Methods of Community Medical Development

Shen Fulai1, Cai Yuyang1, Wu Jianping2, Zhang Tao3, Song Huijiang4, Zhang Kan5

1 Research Institute of Community Medicine and Health Management in Shanghai Jiaotong University, Health Dynamics and Policy Transformation Laboratory, Shanghai 200000, China

2 Ouyang Community Health Service Centre in Hongkou District in Shanghai, Shanghai 200081, China

3 Sanlin Community Health Service Centre in Hongkou District in Shanghai, Shanghai 200124, China

4 Huinan Community Health Service Center of Pudong new area in Shanghai, Shanghai 201301, China

5 Scientific Research and Education Department, Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning, Shanghai 200040, China

【Abstract】Nowadays, there were some problems in community health service institutions of China, such as unclear service products and service prices, etc., which seriously hindered the development of community health service institutions. Based on this background, firstly, this paper analyzed the location of community health service institutions in the whole health system, finding that, compared with general hospitals, its service products were too broad, and service technologies corresponding to the service products had not been formed. Meanwhile, its practitioners were no longer treating the technology or themselves as the core, but took the initiative to provide patient-centered services that were extensive, continuous, and cheap, which made it a huge challenge in the span of service time and space. Thus, a set of service product development and service pricing path was needed. Secondly, with the analysis of the attribute and pricing structure of medical service products which should be provided by community health service institutions, this paper pointed out that the selection of appropriate technology and the reengineering of service process with patients were the key issues in the development of service products, while the pricing of services should take it into account that the costs occurred in each technology, time and space gap between technologies and co-ordination of different technologies. Thirdly, this paper analyzed the development process of a medical service product and found that the challenges faced by community health service institutions in the service product development made the effect verification method of RCT difficult to apply to the community. In the end, this paper reviewed the attributes of service products in community health service institutions and the development process of medical service products, and introduced a development process of community medical service products, key issues in every stage of development process and the proposed research methods based on the author's cognition and experience.

【Key words】community health service institution; service products; product development; product pricing; path


社区卫生服务机构是我国医疗卫生体系的重要组成部分,承担着“保基本、管健康、控费用”的重大职责,基于此,社区卫生服务机构提供基本医疗,基本公共卫生,以及在辖区CDC配合下提供重大公共卫生,等三类服务[1]。然而,不论社区卫生服务机构的功能和内涵如何演绎,财务运行方式如何调整,其终究是一个提供医疗卫生服务的机构。作为机构,就应该具备一个机构持续运行的基本条件,即,对于服务需方来说,该机构具有明确的服务产品和服务价格。实际的情况是,社区卫生服务机构(以下简称社区医疗)服务产品和服务价格的不明晰(基本公共卫生和重大公共卫生)、不合时宜(基本医疗)以及多样化的政府补贴方式(补供方,按需方人头拨付、按专项经费拨付、按供方人头拨付)[2],使得社区医疗在服务需方眼中基本医疗服务范围狭窄、公共卫生服务存在感弱,虽然获得免费服务,但感受性不强[3];同时使得服务供方提供各项服务,尤其是拨付不明确的服务(专项服务、公共卫生服务)时积极性不高[4],对居民需要的服务产品开发改良动力不足;结果造成,在国家卫生体系最需要快速发展、以尽早承担管健康和管费用重任的核心版块,服务供方积极性不高,服务需方感受性不强,社区医疗的公益性,由于实现方式不佳,反倒造成了较大的浪费,同时后续提供乏力,最终,极大地影响和制约了社区医疗的发展、家庭医生制度的落地和国家卫生总费用结构优化与合理控制目标的实现。

基于此,本文尝试分析社区医疗在整个卫生体系中的位置、其功能决定的所提供医疗服务产品的属性及定价结构、服务产品的开发过程及其中的制约因素,最后尝试提出社区医疗服务产品开发的整个过程及其对应的研究方法和路径;以期有助于社区医疗从业者了解自身所从事行业的产品属性,并掌握持续开发优质产品的研究路径,最终,能够开发出技术安全有效、服务流程连续、服务成本最低的社区医疗服务产品,并获得合理的服务定价,实现以稳健的服务产品提供、合理的服务价格认可,来赢得独立、长足的发展,最终承担起“保基本、管健康、控费用”的行业重任。

1、审视社区医疗在卫生体系全景图中的位置

社区医疗是我国自1997年以来,伴随乡镇一体化,持续探索的一种新的医疗卫生服务提供的形态,功能定位是“全覆盖、保基本、管健康、控费用”,服务范围由开始的“六位一体”[5],到“双基”[6],到现在的“基本医疗卫生制度”[7]。其出现,既是一国卫生体系发展的必然选择,也充分借鉴了世界各国基本医疗卫生制度的实践经验。但由于运行期不长,其整体的属性,以及与原有医疗卫生体系的关系,需要系统审视,以便与医院医疗的运行逻辑进行衔接,明确差异,取长补短,最终,籍由清晰的认知,找到适合的路径,来快速发展社区医疗。


图1 医疗卫生体系的全景图

如图1所示,在医院医疗的运行逻辑(黄色背景)中,从业的是专科医生,其核心是疾病诊疗,需要掌握精湛的专科疾病诊断治疗技术,而在医疗技术的诞生和应用过程中,专科医生参与了研究技能的被培养→从真实世界包括临床实践中发现新现象及其背后的控制因素→将控制因素提炼成发明或将真实世界现有技术进行微创新改良成发明→将发明开发成用于诊断和治疗的医疗技术→将医疗技术进行服务定价→熟练应用新医疗技术等环节。医院医疗和专科医生都在相对明确的领域(不同学科)和高度集中的场所(医院)输出医疗技术。在医疗技术的输出中,由于供方的医疗产品明确,优势突出,不需要对外宣传,需方就可以很快识别其服务优势,完成精准选择;患者入院后,服务需方如同生产线上的零部件,被流水线式地完成诊断、治疗直至离院,整体呈现出集约、高效、精准的特征。其中,明确的服务产品和与服务产品(现阶段按项目或计件式收费)适配的定价逻辑,是医院医疗能够良好运行的关键保障。尽管其中存在着单个技术不同程度的低价,但医院医疗已培养出通过压缩成本、组合治疗方案等方式来获得收支平衡的能力。此外,即使后续推行基于DRGs[8]的按病种收费模式,医院医疗由于深谙每个服务包中的基本项目组成,并有参与定价的权利,其服务优势将继续保持。

而社区医疗则面对全新的问题。首先,其服务产品内涵过于宽泛(管健康),与服务产品对应的服务技术尚未形成(疾病管理与健康管理),其次,服务提供的场景全然不同于医院医疗,社区医疗将在至少十倍于医院医疗的地理范围和时间范围内提供服务,具体表现为,由于服务内容(公共卫生)的宽泛和特殊的民生政策(上门服务、家床服务),社区医疗从业者不再是以技术为核心、以自身供方为中心,而是以患者为中心,主动为患者提供广泛、连续(不得不上门服务)、便宜的卫生服务。面对服务时间跨度和空间跨度的考验,社区医疗从业者不得不重新建立服务流程,确保患者从医院医疗离开后,在其居住地所属辖区内能够享受到连贯的医疗服务,以保障治疗目标的达成。也即,社区医疗从业者将必须按照新的服务情境,将现有的医疗技术,以最低的成本,组装成一个个连续的医疗服务流程——即医疗服务产品包,以适应新的功能定位和服务情境。而现行医疗服务价格中,适合于医院医疗集约式服务提供(技术间时空缝隙小、技术协同少、有协同时时空范围也较小)的医疗技术定价逻辑和现行价格,已无法适配社区医疗服务产品的属性。社区医疗进入了一个与MDT[9]和DRGs内涵相似、但服务时空范围更大的发展阶段,而这一阶段,医院医疗也尚未真正介入或有好的实践经验,更不必说社区医疗不仅面对更大的时空挑战,还要适应大量新的服务内容,其难度可想而知。

因此,社区医疗(如图1蓝色背景)的执行难度一直被外界低估,虽然思想上或者口头上寄予了厚望,但在行动上并未给予足够的支持、尊重和扶持。然而,只要社区医疗能够被赋予开发和自身功能定位相匹配的医疗服务产品及参与定价的权利,以获得明确的医疗服务产品和服务定价,其发展将是长足、快速,甚至迅猛的。

2、社区医疗发展的关键路径

那么如何认识社区医疗所提供的服务,如何解剖其服务产品的构成要素,如何基于要素的全面识别,并进一步洞察医疗服务定价的逻辑,最终在依照现行医疗服务定价逻辑前提下,为独特的社区医疗服务产品,制定适宜的服务价格?


图2 医疗服务产品的构成要素与成本结构

前文已述,社区医疗的产品属性,具有跨越较大时空的特征,跨越时空的背后,是对多种医疗和非医疗资源的统筹,以衔接时空缝隙,同时基于其提供基本公共卫生产品的属性,必须在每个资源的利用上做到成本最低,即能用护士,就不用医生,能用护工,就不用护士,能用家属,就不用护工,能用物力就不用人力。这对于社区医疗从业者来说,是一种巨大的挑战,也即,被奉命要在贫瘠的土壤上,种黄金大米,虽然一次性成本高,但是远期成本最低,矛盾的是,首先,社区医疗能否获得黄金大米?其次,获得后,社区医疗如何跨越贫瘠土壤所残留的落后意识?

如图2,医院医疗和专科医生在单个疾病的诊断治疗技术上不断推陈出新,而社区医疗则需要从这本医疗技术动作全集中,挑选出适宜技术(成本适宜、周边配套适宜),并根据患者需求进行服务流程的重组和再造,开发出基于问题解决、而不是动作清单的医疗产品服务包。在此服务包中,除了A(如图2)单个技术的难度,还有B技术之间的时空缝隙,以及C多种技术的组合统筹协调。这三种构成要素,均会涉及到三类成本消耗:第一类X(如图2)是人力消耗,即各类技术执行人员的人力时消耗(以上海为例,即新增医疗服务项目价格成本测算中的劳务费);第二类Y是物理消耗,即与各类技术紧密相关的物理工具消耗(即新增医疗服务项目价格成本测算中的业务费);第三类Z是资源消耗,即各技术的均摊成本,确保前台医疗业务正常输出的通用服务保障,包括基础公用设备设施和管理成本(即新增医疗服务项目价格成本测算中的医疗仪器等使用费和间接费)[10]。这三类成本消耗,再加上服务提供方的盈利预期,就构成了医疗服务产品的价格。

当我们清晰了社区医疗服务产品的构成要素和定价逻辑后,紧接着的重中之重是,如何开发出科学合理的医疗服务流程,也即所谓医疗服务产品包?其应具备何种特性?实现其特征并符合科学原理的开发流程是怎样的?

此时,我们不得不了解一个医疗技术和一个医疗服务产品到底是如何开发的,进一步地,如何基于科学的研究路径来逐步探索,以获得新开发医疗服务产品的科学性和实用性,并最终被批复准予上线,和获得服务定价,进入医疗市场。

3、关键路径中的制约因素

一个医疗技术或一个医疗服务产品的开发,涉及到科学研究的五个阶段(其是由人类认知自然的客观过程和内在规律决定的),即描述,解释,预测,控制,评价。我们可以从结局目标,倒过来理解这一历程:人类开发某一技术或产品,是为了以更经济的方式来改造自然和自身,当人类开发出某一技术或产品,是指经判断,其提出的解决方案实现了以更经济的方式对自然和自身的改造。那么如何理解实现了对自然和自身的改造?简单地说,开发者希望获得的效果(现象,因变量,效应指标),现在可以通过一个开发者及其同行知其然和,并知其所以然的工具(干预手段,自变量,研究因素),在数学上量化和稳健地实现,在科学原理上能够阐明其背后的信息、能量、物质转换机制,这时,我们就说这一技术或产品被认可和诞生。


图3 科学研究的探索历程与各阶段要回答的关键问题

距离某一技术或产品诞生前最近的,是这一技术或产品的开发研究,第一类开发(如图3)也即医疗技术的开发,是由医药器械生产厂商的研发科学家与生产部门,在生产车间共同完成的,其过程是一个反复调试和验证的过程,验证环节会有生物统计学家的参与。以药物为例,药物的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期就是一个持续开发、将药物存在的逻辑合理性物理化为实体产品、并在实验环境中反复验证的过程。而医院中的药物临床试验则是参与药品上市后的Ⅳ期效果扩大验证,即图3中的控制阶段。这一医疗技术的开发流程,对于临床医生来说是较少涉及和陌生的。而医疗服务产品的开发,不涉及具体的物理技术,而是一种程序上的重组或再造,却是临床上时时刻刻在发生的,比如外科医生的手术术式,比如内科医生虽然有了药物,但各种药物如何根据临床实际问题进行配伍和剂量的加减,甚至off-label使用[11],这些探索性治疗和开发,都是在时时刻刻进行的。当临床医生看到探索性治疗出现好的临床结局时,就会关注此现象,可能会引发一场全新的发现和发明之旅。社区医疗服务产品的开发与这一阶段属性相同,首先是看到效果的出现,也即因变量满足了临床工作者的期许(需要注意的是,不同的医疗服务产品,其“效果”的定义和操作定义是不同的),此阶段可以病例报道的形式,报告临床效果和临床诊疗过程。

其次就开始对探索性治疗产生效果的原因进行探索,也即导致因变量出现,其背后的自变量到底是什么?数学上,其与因变量之间定性的相关关系(相关分析)是否存在,其与因变量之间定量的相关关系(回归分析)是否存在?基于数学关系的稳健存在,现有知识体系或新的猜想是否支持该临床问题的科学原理解释?这一阶段的探索研究,在学术报告的外显上,通常是以效果验证的形式出现,原因可能在于,不论是外科医生的手术术式改良,还是内科医生的治疗方案改良,都是一段话就可以讲清楚的内容,直接放在学术报告的材料与方法中陈述即可,而对于治疗方案起效的机理机制探讨,则由于问题的细小精准,很容易用明确的现有的知识体系和待验证的猜想来阐述,同行读者完全可以领会。然而,社区医疗服务产品的开发过程及整个治疗方案,却不是一段话就可以描述清楚的,如果一味参考医院医疗的报告逻辑,将繁复的社区医疗服务产品提供过程用简单的一段话描述,并把重点放在效果的验证上(无论是否有条件开展RCT),无疑就失去了报告的价值。首先,对于社区医疗同行来说,大家更关注这个流程或治疗方案具体是怎么开展的,最好细致到能参照执行。其次,大家特别关心,这个流程是如何开发出来的,背后有什么决策原则(这其中的决策原则已不再是纯医学的,而兼具社会的、心理的和经济的),这些决策原则,对于社区医疗同行来说是全新的,汇报者需要在细节的来源上,进行更细致地自我剖析和介绍,而不是去花大篇幅报告临床疗效的改良。

正如前文所述,当我们要解决的问题和要获得的效果不同时,其对应的效应测量指标也应适时调整,安全有效虽然是医疗服务产品的前提,但不再是社区医疗服务产品的核心,核心应该是,该医疗服务产品是否实现了对于患者来说的流程连续,是否实现了对于政府来说的物美价廉,这些将是在医院医疗运行逻辑基础上,社区医疗必须增加的新的产品属性,正是籍由连续价廉的服务流程,才使得医疗技术被输出和提供,最终显现临床疗效,否则,空有实验室条件下的疗效,却不能在真实世界中落地,该医疗技术是低效能、甚至无效能的。这个持续的逻辑建立和效果验证过程,就是图3中的解释和预测阶段,当预测阶段数学变量关系和科学理论依据建立后,就进入到前段所述的预测环节开发阶段。开发阶段和最开始的探索性治疗阶段的差别在于,能够建立明确的要定量调整效果时,如何定量调整自变量的判断决策关系。

预测的开发阶段完成后,就进入到广泛的应用阶段,也即图3中的控制阶段,所谓“控制”,是指直接使用开发出来的自变量(干预手段、治疗方案、服务流程)去对现实进行改造,广泛验证自变量在更大范围内对因变量的控制作用。此时,最佳验证自变量对因变量各种控制作用的原则是RCT,即设置对照、随机入组、盲法,以充分控制偏倚和混杂,而实现只论证待研究的自变量对因变量的作用。此阶段可以各种临床疗效验证的形式报告临床效果。

随着科学技术的进步和实践经验的积累,当有多种自变量(干预手段)出现时,我们就可以对其进行评价,以选拔出那些,对资源消耗最少、最受用户欢迎的自变量并广泛推广。此阶段可以各种卫生经济学评价的形式报告成本效益、成本效果和成本效用,也有文献对多种干预手段的安全性和有效性进行比较,为临床工作者选择诊疗工具提供参考。

以上就是整个医疗技术或医疗服务产品开发和验证的全过程。要注意的是,社区医疗服务产品,在不同的探索和研究阶段,应有不同的研究目标和研究内涵,并采取匹配的报告方式进行学术报道,而匹配的原则就是科学适用。社区医疗已注定与医疗医院有诸多不同之处,社区医疗同行应在了解科学研究原理的基础上,探索出自身开发产品的路径,并积极开展学术报告,获得学术地位和同行尊重。

这其中,社区医疗服务产品的前期效果,应该有详细的描述,可以参考病例报告;整个探索、开发寻找自变量的过程,应有独立篇幅进行报告,目前尚没有最佳可参考的实例,只能,①参考较复杂的临床试验其治疗方案的描述,通常是英文文献、基于群组的RCT研究,②参考一些政策研究的报告,其对改良方案的描述,③参考临床实践指南的诞生过程和描述,④参考社科经管类,对某种政策或行为干预方案的实施描述。而最好地,则是来自于社区医疗同行自身的实践,并对自身实践进行自信、客观、详尽地描述和公开发表,这也将反过来促使我们在开展任何临床或管理决策时,要有决策依据和参考原则,这些依据和原则,就是社区医疗服务产品开发中的精髓和内涵,就是医疗服务流程起效的机理机制和原理。这些原理,来自于社区医疗同行的实践、创造和发现。

4、建立关键路径、解除制约因素时,可采取的研究方法

从上文所述可以看到,医疗服务产品的开发要做到科学实用,其研究历程是严谨而漫长的,而社区医疗服务产品还融合了许多非医疗的内涵,比如社会普适性,要讲究需方满意,而且能消费得起,同时也需要供方愿意提供,这其中要权衡的因素众多。如何参考上述研究路径,铺设出社区医疗自己开发医疗服务产品的路径呢?

笔者依据自身咨询经验和社区医疗一线从业者的帮助,梳理出如下的研究方法和路径,供社区医疗同行参考,并特别推荐该路径的首创和尝试者——上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心开展的脑卒中居家康复模式的开发探索,该研究组用两年时间,基于过往脑卒中居家康复实践经验,重新梳理出其开展脑卒中居家康复的流程,并将整个研究探索历程,用五篇学术报告,一一交代为实现因变量的效果,其背后对每个对应自变量的摸索过程,对社区医疗同行有很强的借鉴价值。

下文笔者基于曲阳带来的启发,结合自身的研究方法探索经验,提出一个理论上可行的社区医疗服务产品开发的研究路径,供同行参考。

图4 社区医疗服务产品开发的研究路径与各阶段的关键问题

在临床研究或临床流行病学方法论中,我们一直把持研究的三大要素和三大原则,三大要素是指研究对象(Patient/population)、研究因素(intervention/exposure)、效应指标(Outcome),三大原则是进行效果(病因、治疗、诊断)验证时要设置对照、随机入组、盲法。三大要素,是一种客观存在和共同的逻辑认知,我们也可以用Who、How、What或Action、Input、Output或最终获益对象、自变量、因变量来与之对应,如图4所示。三大原则,则是为了全面屏蔽可能干扰因变量的其他非研究因素,而纯化和凸显待研究的自变量在约定条件下对因变量的影响,所采取的策略。

如上文所述,人类开展科学研究是为了获得更多更好的自变量(干预手段),来实现想要获得的因变量(效应、效果)。在研究的描述阶段,常常是出现了让研究者满意的效应,并反向对产生效应的干预过程进行描述。开发社区医疗服务产品的路径也是如此,我们首先需要界定社区医疗服务产品需要实现的效应目标是什么,即What,我们对谁提供服务,即Who,之后才能得出对应的自变量,即How。针对What,笔者认为,社区医疗服务产品应满足安全、有效、可持续三个特征,安全、有效是医疗技术一贯的核心,而可持续则是社区医疗服务产品的独特属性,是个复合概念,笔者认为,其包含了①空间上的可获得,即供方愿意提供,也即医疗服务价格是合理的,彰显了供方的劳动价值,②经济上可支付,即绝大多数人可以享受,也即医疗服务价格是较低的,符合了需方的消费水平。而医疗服务价格合理又足够低的前提是,该医疗服务的生产过程足够精益,在保障质量前提下,做到了没有浪费,实现了成本最低,这个要求是精益生产的要求[12]。

在这样的效应指标调节下,可获得社区医疗服务的对象,也需要满足一定要求,首先,社区医疗服务产品,强调以患者为中心,向需方提供连续的卫生服务,其次,是经济、适宜、便宜的医疗卫生服务,第三,社区医疗由于要管费用甚至降费用,还要尽可能多地解决患者的医疗需求,将患者留在社区,而少去医院医疗系统。在这样的约束条件下,笔者认为,对于who的判断要设置准入条件和退出条件,其中准入条件,不是一个固定的答案,而是根据社区医疗服务能力发展,可以持续生成新服务范围的决策程序。退出条件是指当患者达成一定条件时,应退出社区医疗服务流程,而防止不当或蔓延使用,造成医疗资源浪费。

在What和Who的调节下,社区医疗服务产品本身,也即How,如上文所述,包含了三类构成要素(如图4),即单个技术的难度,技术之间的时空缝隙,多种技术的组合协调统筹。要实现What所要求的技术安全有效、服务流程连续、服务成本最低,结合其构成要素,应该考虑人、机、物、料、环五大自变量,转换成医疗服务场景,也即需要考虑服务机构(上海现推行“平台”概念)、服务技术团队、服务工作流程(需方侧、供方侧)、服务操作规范、服务平台保障与支持,五个部分的具体应用和演绎,可参考曲阳社区卫生服务中的脑卒中居家康复模式。

作为社区医疗服务产品的开发者,需要基于因变量(目标),反复调试自变量(五个基本要素),在其中借鉴生产企业的精益思想和6σ理论[12],将自变量与因变量之间明确的数量关系建立起来,以达到精准调试和控制,如此,才能实现对服务产品提供过程的持续改进,来达成技术安全有效、服务流程连续、服务成本最低。

上文已述,同样作为医疗服务产品的开发,相比较外科医生术式改良、内科医生治疗方案优化,社区医疗服务产品的开发,其内涵更丰富、流程更复杂,既有医疗技术开发环节的逻辑层和物理层反复调试,直至达到预期目标,又有生产企业的车间流水线作业要让流程最优、成本最低,并同步达成预期目标。因此,社区医疗服务产品的开发,并不容易,需要广泛借鉴精益生产思想和6σ误差控制理论,来指导自变量的调试和优化。

在完成社区医疗服务产品的开发后,即进入控制应用阶段,在较大范围内对其效果进行验证。此时,往往会面临第二个困境,即如何实现RCT,要设置对照,就需要现实中有恰当的和有意义的对照组可用,要做到随机和盲法,在单中心开展研究几乎不可能达成,而开展多中心研究时,由于每个社区都具有特殊的现实环境,且社区的服务时空范围大,对偏倚和混杂的控制,难度较大,没有专项支持,单个社区几乎不可能发起RCT研究。如果能开展RCT试验,由于社区医疗服务产品的核心是构建最优的服务流程,以确保医疗技术可被正确持续地抵达需方,对于效应指标的验证,可将“可持续性”可作为近期结局指标,而将治疗效果作为最终结局指标。

以上,由于开展社区医疗服务产品的社区RCT试验难度很大,并基于社区医疗服务产品的核心是服务流程的建立、优化和重组,在保障安全和有效前提下实现可持续提供,因此,在进入正式使用前,笔者建议可先对医疗服务产品进行逻辑层面的效果验证,即从书面上判断该流程实现预期目标的科学性和可行性。此时可参考国际上对临床实践指南的评价方法,即从指南的6个构成要素,一一赋分评价;也可以使用效度理论,即请一线专家对文本(自变量、干预方案、服务流程)每段构成合理与否或所能达到的效力(validity)进行判断,如曲阳社区的脑卒中康复模式,即采用效度理论,来验证文本的效度。

最终,当围绕某个社区临床问题的多种服务流程构建起来时,RCT的开展就具备了基础,同时可以对各种服务流程进行评价:要获得同样的效果,哪种方案消耗最少、需方最喜欢(购买意愿强,购买行为多)。

以上就是社区医疗服务产品的整个开发和评价过程,及对应的研究方法,供同行参考借鉴,以突破产品开发这一难关,并最终获得上线许可和产品定价。

综上所述,社区医疗,作为一种新的服务形态,被寄予“保基本、管健康、控费用”的重任,其宏观上的功能定位、服务范围,已经形成行业共识。当前,应着重讨论如何将战略目标转化成日常业务,以业务的良好运行,来驱动战略目标的实现,也即社区医疗基于其功能定位,到底应该提供什么样的服务产品,如何定价?用有竞争力的产品和合理的定价来获得市场和居民的认可,以落实功能的实现,才是可长足发展的路径。现阶段各种形式的补贴和补助,只是过渡策略,长此以往,只会削弱和瓦解社区医疗服务的质量和内涵。本文从此矛盾出发,通过分析社区医疗在整个卫生体系中的定位,以明确社区医疗的独特属性,并进一步分析社区医疗服务产品的内涵和服务定价,基于定价中重要的制约因素,即医疗技术和医疗服务产品本身的内涵和价值,进一步介绍一个医疗服务产品的开发过程,指出社区医疗服务产品与当前各种开发过程的异同和所面临的挑战,最后,整体连贯社区医疗服务产品的属性和医疗服务产品的开发过程,介绍了基于笔者认知和经验的、一种理论上可供参考的社区医疗服务产品的开发过程,和各阶段的关键问题,以及建议采用的研究方法,望对读者有所借鉴。



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