【形势与政策】写给2015年——新的思考:中国全科医学与全科医生的过去、现在和未来

2018/8/22

张勘,沈福来

全科之窗|ABC平台

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2018/8/22 0:00:00

【编者按】 2014 年7 月5—6 日,由中国社区卫生协会、上海市医学会全科医学分会共同主办的“2014 东方家庭医生论坛”在上海顺利召开,会议主题为“社区卫生新时代———家庭医生服务的实践与探索”,来自国内外的全科医生专家、教授就全科医学相关学科最 新进展、技术难点等进行了专题讨论。本文作者参加了此会议,有感而发,对中国全科医学发展与全科医生培训等方面的问题进行了分析。

 
写在“2014东方家庭医生论坛”后:全科医学与全科医生的过去、现在和未来 
 
沈福来张勘2
1社区卫生科研公共服务平台
2上海市卫生与计划生育委员会科教处
    开篇,即需要向全科同行、医学界同行明确的是,全科医学,是等同于内、外、妇、儿等的独立二级临床学科[1],在培养体制上,已形成与其他二级学科同质化的本科生教育、毕业后教育与继续教育,包括临床硕士和博士研究生教育的完整培养体系。特别要强调的是,全科医学是专科医学的一种,全科医生是专科医生的一种,全科医疗是临床医疗中尤为特殊和重要的一种。
1.过去:艰苦卓绝,荣耀而归
1.1 全科医学:一路积极探索,后来者居上
    全科医学拥有自己独立而丰富的学科历史。
    首先,全科医学拥有自己完整的学科独立、建立、成长与发展历程。其次,全科医学人才培养在全球范围内对临床医学毕业后教育和继续教育产生了重要影响乃至引领作用。
1.2 全科医生:为民众而存在,为未来而来
    在世界范围内,全科医生的萌芽始于18世纪北美的通科医生,在中国范围内,全科医生始于20世纪60年代的赤脚医生。与国外全科医生回归的背景相似,我国 社区卫生服务和全科医生制度,同是基于“民众日益增加的诊疗需求和服务要求,以及难以控制的医疗费用上涨”背景下提出,全科医生正是为民众需求而诞生、存 在和发展。作为肩负历史使命和时代责任的勇敢探索者,全科医生充分践行以“科技”与“人文”为手杖,胸怀“民众需求”,具备丰富“技能”,守望“全球健 康”的医者仁心,他们为民众而存在,为未来而来!
2.现在:迈左脚,还是迈右脚
2.1 意愿:种子-土壤-种子
     2010年,我国全科医师规范化培养纳入住院医师规培,自此进入标准化与同质化培养进程,当下其工作意愿与满意度如何?相关研究 [2]显示:横断面问卷调查全科医生工作满意度,参加规培与未参加规培无显著性差异,较之其他专科医生,则显著偏低,主要体现在社会地位、薪资报酬、工作条件三方面。也即同质的规培种子,进入社区土壤后,工作意愿不高。
     如何提高全科医生“社会地位”?应通过必要的全科概念与理念宣传,改善社会公众、尤其是服务辖区内居民对全科医生的认知,以提升全科医生的职业认同感;其次,“薪资报酬和工作环境”,在“全科医生社会舆论环境极大改善”前提下,外部政策尚未对“全科医生薪资待遇”进行大而明确的调整前,将依赖于社区管理者 能否在机构内建立清晰明确的绩效考核机制,以保障全科医生积极性。
2.2 能力:能力-责任-能力
     以上海为代表的对全科医师长达20年的岗位培训及2004年至今的规范化培养,一定程度上,有效强化与保障了全科医生执业能力[3], 发展至今,其学校教育和毕业后教育的标准化与同质化已得到充分保障,但由于当前,全科医生及其团队“责任委托”、“服务模式”、“支付方式”尚未形成统一 认知,全科医生难免迷茫、失去动力与自发性。也即,在“能力-责任-能力”前行道路上,全科医生的基本执业能力已培养和具备,如因“责任”与“保障”迟迟 未到,不仅后期“专业执业能力”无法培养与形成,前期“基础执业能力”也可能废弃。
     综上所述,种子问题,基本能力问题,已在当下新的培养机制中逐步得到改善,而土壤问题,责任委托问题,则亟需从短期和长期双重治理,否则,将会因土壤不佳,责任不清,影响已播入种子的萌芽发展和未来优秀种子的进入,加剧当前全科医生数量不足和能力不均衡局面。因此,应着力解决全科医生社会地位与职业认同 感问题,进一步地,健全与统一其责任委托与薪酬待遇问题,以充分调动其积极性,发挥其作用,体现其价值。
3.将来:丰富的全科医学、优秀的全科医生、卓越的全科团队,需有谋有略、有术有道
     无数全科医生制度先行国家的历史与经验表明:全科医生的将来,没有意外,只有艰辛的探索和无限的精彩,也因此,不论道路多么曲折,我们都将拥有丰富的全科医学、优秀的全科医生和卓越的全科团队。
     在从当下迈向丰富、优秀和卓越的道路上,我们需要有谋有略,有术有道。
3.1 不断拓展与丰富的全科医学、全科医生
     对于“全科医学”,很难给出过于具体的定义,因为其是一门一直在扩充与成长的学科,只有其学科使命,始终如一。正如WONCA第一届主席Monty所说 “我们学科的未来,将取决于我们团结协作,造福于人类的能力”。WONCA现任主席Michael Kidd教授也指出“世界家庭医学,致力于全民医疗健康,包括有效控制医疗费用增长、提供更合适的医疗服务以提高健康水平、满足健康需求、有效应对传染病 和非传染病的流行、有效解决人群心理健康问题。”
     “2014东方家庭医生论坛”上,我们看到世界各地同行对全科医学和全科医生的拓展、丰富与谱写新篇[4]。不论哪一个国家,都对其未来充满寄托,并为其实践与拓展,勾勒了丰富而清晰的框架,一切蓄势待发!
3.2 有谋有略
1)良好的思考者——机构成员,加强科学研究逻辑的学习和逻辑思考能力的锻炼
      那么,在全科医学与全科医生稳健前行路上,如何加快其学科发展与个人执业能力提升?
      开展科学研究。
要强调的是,科学研究,不只是一项活动,更是一种工具和通道,一种能让机构管理者,快速培养人才、建立学科、挖掘特色服务的重要工具与快速通道[5-6]。“2014东方家庭医生论坛”上,来自加拿大阿尔伯塔大学David Zakus教授[4]也提出相同论点:做高质量科学研究是提升执业胜任力的最佳途径,全科医生应当进行具有学科特色的科学研究。
      正是此背景下,当谈及社区卫生服务与全科医疗,我们迫切地希望,全科医学能汲取其他专科发展的经验,在一个新的领域,新的团队,新的使命中,重塑“科学研究”对医学及医生,尤其是全科医学与全科医生的意义与价值,充分发挥“科学研究”对于培养学科人才、提升学科能力、改进学科业务的功能与应尽职责。
      而另一方面,全科医学确实如此不同于其他专科,面对全科医生复杂的执业环境和特殊的职业使命,原有纯自然学科思维与视角已远远不够。作为全科医生,我们面 对的问题不再单纯和直接,也不能满足于单次就诊的治愈或好转,我们切实地感受到在“生物-心理-社会”医学模式下开展工作的必要性和所面临的困难:一个反 复就诊的男性性病患者,我们不能只是治疗感染,而需要找到反复发生的起始原因,才能够真正治愈与控制费用;一个我们熟悉的贫困家庭,我们不能只是给出疗效 最佳的治疗方案,而要给出患者最能承受并愿意持续治疗直至治愈的方案,同时积极发现与调动可强化治疗效果的周边资源,比如家庭监督与支持,比如减少家庭冷 漠与矛盾。
      在这种独特的执业环境中,全科医生所面对的个人、家庭及特定人群,不再是某一时段受制于特定疾病的痛苦而寻求解决方案,而是终生关怀,全程关注,不仅保障健康,还要尽可能节约费用。一种新的医疗模式与医患关系将在这个领域诞生和出现。
      越是全新、迷茫、豪情万丈抑或心灰意冷,越需要静下心来,规划、梳理、探索、回答!
      我们需要追本溯源地搞清楚:我们的工作是什么?为什么要开展这些工作?我们的工作对于整个社会的价值是什么?终极服务目标是什么?什么是科学研究?为什么要开展科学研究?科学研究的逻辑是什么?科学研究的逻辑思考能力是什么能力?科学研究,对一门新型学科能发挥何作用和怎样发挥作用?这样一个闪耀而沉重的 工具,如何纳入我们起航、长征、发展、管理、经营体系中,帮我们寻找真实问题、首要问题,确定规范路径、最佳路径,合规合理、自身受益、同行获益、国内认 可、国际赞许地推进工作?
         我们必须花足够的时间思考、探讨与碰撞!知难而行易,磨刀将不误砍柴工!
2)出色的管理者——社区院长,加强个人管理风格与管理策略的形成
      在全科医学与全科医生发展过程中,社区卫生机构负责人的眼界思维与行业认知,直接影响该机构团队、个人与学科及科室发展的速度、深度与广度。整个机构的特点由三大因素决定:社区院长,全科团队,社区居民。
      社区院长的学历背景,行业认知,个人职业规划,个性风格决定了其战略思维与管理风格,进而表现在,对全科团队服务模式的谋划与规划,对社区居民需求的分析、思考与满足上。
      全科团队并非仅指全科医生,而是以全科医生为中心的,包含信息管理员、社区护士、康复师、理疗师、营养师、心理咨询师、社工、社区志愿者等在内的整个全科团队,该团队的服务模式,服务理念,服务能力决定了所在社区的核心竞争力。
      社区居民,则是前两者为之努力的根本。作为供方,我们应该向内看,向社区、家庭、居民看,分析社区、家庭、人群特点,寻找主要问题,核心问题,真实问题, 才能够把握到事实本身,提供真正有效的、有针对性的、可持续的健康照护服务。这一点,从任何时候开始,都不算早,越早就越把握了先机,越将节约卫生资源, 提高服务效率,提升资源利用率。
      因此,社区院长作为机构负责人,纵向上,要把控机构的经营与管理策略、全科团队服务能力、社区居民卫生需求;横向上,要坚持医、教、研、管四轮驱动,如此,才能在当下适应内外发展的需求与要求,在未来政策开放后从同行中脱颖而出。
      那么社区院长,应如何有效管理机构与团队,满足社区需求与上级要求呢?需结合自己的个性特质、思维方式、最为倚重的业务板块和行业思考,来规划自己的管理策略,形成自己的管理风格,并不断加强、巩固、完善。在此过程中,可找到最适合自己与机构以及学科发展的战略理论,并以此为原型,进行社区融合、内涵构 建、内容充实,成为有理论、有实操、有内在、有新意的社区管理策略,如此也能更利于策略的稳健与后续的验证、改良和同行传播。坚决杜绝缺乏行业认知,东学 西参,做事忙、盲、茫!
3)优秀的经营者——全科团队长,加快团队经营理念与经营能力的培养
      向前遥望,我国全科医学的发展与未来,最终将依赖于“全科团队”的服务能力、服务意愿与团队经营能力,经营胜于运营,它需要从创立、生存到发展、壮大多个层面、各个阶段去考虑团队的生存与发展问题。
      尽管当下,我国全科团队服务模式仍在探索中,但这并不影响我们倡导:作为一名全科团队长,应做好成为经营者的准备,并加快自身团队经营理念与能力培养。不论在全科医生起源与诞生的美国和英国,还是其他国家,全科团队的经营都是至关重要的。全科团队长,从经营角色上,可以是团队的CEO或者合伙人,团队可独 立以诊所形式经营,也可依托社区卫生服务中心平台进行租赁式经营;而从团队角色分工上,全科团队长是整个团队的灵魂人物,他/她决定了团队的凝聚力、生产 力、爆发力与耐久力。
     全科团队长作为团队的带头人,在领地内,是否能够清晰地洞察与分析所管辖人群的健康特点与疾病特点,配置合适的团队成员,是否能够深入挖掘所辖社区的人力资源、优势技术资源、财力资源,发起社区健康“共同治理”与健康问题“共同解决”,是否能够吸纳社区技术人员与业务人员进入团队后援团,共同参与社区健康 治理,决定了全科团队生存与发展的深度与广度。正如“2014东方家庭医生论坛”上,世界家庭医生组织(WONCA)首席执行官Garth Manning[4]所 说,一个好的全科医生应成为“五星级医生”,是一个好的服务提供者、健康决策者、沟通者、社区领导、卫生保健服务领导人。这正是全科团队长的原型;在领地 外,全科团队长则应具备世界眼光,秉承中华精神,演绎地域故事,应注重与地区同行、国内同行、国际同行的交流、沟通、协作与协同成长,应注重与其他专科同 行的交流、沟通、协作与合作,应注重建立与发挥全科医学行业组织的自治、自律、自护功能,为全科医学学科地位与全科医生社会地位而努力奋斗,为全科医学与 全科医生的持续、健康发展保驾护航。
     总之,未来的全科团队长,作为地区健康CEO,必定是一名优秀的经营者,应充分培养其自身洞察力、沟通力、统筹力与变革力。
3.3 有术有道:
1)洞察科学研究的逻辑与本质
     当我们明确“科学研究”可作为加快我们学科建设与人才培养的有力工具,并能在今后持续的执业生涯中,作为探索、描述、解释现实问题的严谨框架,我们应重视对科学研究逻辑与本质的掌握,并通过系统学习,达到将“科学研究”熟练地变成“工具”,用以改善和改进我们的工作。
     “2014东方家庭医生论坛”上,David Zakus教授提出[4], “对全科医生的培训必须注重持续性,长期性,不只是在踏入工作岗位前的专科培训,更重要的是进入执业阶段的持续培训,以维持执业水准,做高质量的科学研究 是提升执业胜任力的最佳途径”;同时,基于全科医学独特而丰富的学科特点,全科医生广泛而复杂、且难以控制的工作环境,研究者需要坦然面对学科不断拓展与 膨胀的事实,通过掌握科学研究的逻辑与本质,找到真实而有价值的现实问题,并转化为研究问题,方可郑重起航。
2)知晓自然与社科领域研究类型与研究方法
     洞察了科学研究的逻辑与本质,全科医生需要进一步地,“以健康为主题,基于行为科学、长期纵向、以患者为中心”,学习匹配学科特点的研究方法,与其他专科医生不同,全科医生除需知晓自然学科领域的研究类型与研究方法之外,还需知晓人文社会学科领域的研究类型与研究方法。研究类型是研究所能达到的效能,与研 究目的密切相关,研究方法是基于研究类型所采取的对应操作方法。
     作为全科医生,在开展科学研究时,应该遵循科学研究的逻辑,对所要研究的问题进行效能定位,切入对应的研究类型,采取相应的研究方法,制备对应的研究工具,方可开始实施研究。切忌研究类型与研究方法混淆、眉毛胡子一把抓,或者一次性想解决描述、解释、预测、控制四类问题,或尚未清晰地描述问题,就武断进 入控制阶段对研究对象施加没有基础、未经验证的干预。这些不止是违背了科学研究的规律,更可能违背研究伦理,带来危险结局。
     因此,科学研究,作为一项十分严谨的工作,应讲究循证、求实,而十分忌讳贪大求全,或追求徒有其表的丰富,而不注重研究内涵的建设。
3)掌握全科医学相关学科知识
     在全科医生掌握了科学研究的逻辑与对应的研究方法后,就需要足够的学科知识来支撑其发现现实问题,并知晓哪一类问题在当下的学科知识体系中已能够被解决,并有哪些成熟理论与工具支撑和加快研究目标达成,以避免无效探索。
     全科医学作为一门新兴、交叉的前沿学科,从理念、理论、诊疗模式到教育模式,均有其独特性,并代表医学发展一个前沿的方向;全科医学不仅仅是科学,更是科学和艺术人文的有机融合。较为公认与全科医学相关的学科至少包括如下内容:临床医学(包括中医、西医)、护理学、康复医学、营养学、流行病学、循证医学、 卫生经济学、伦理学、心理学、社会学、管理学等学科。前七门可属自然学科范畴,后四门则属人文社科范畴。这种丰富而交叉的学科基础,决定了全科医学将是交 叉学科的探索者与多产领域[7]
     当我们有了丰富的学科知识,之前所打下的研究基础与功底将成为工具,在丰富的知识体系中,发挥更大的作用,也一定会出现学科交叉与跨学科融合的创新知识体系乃至方法体系。这一点,很值得期待,也是全科医学得天独厚的学科优势。
4)形成自己专属的研究领域
     以上述三阶段为基础,随着执业生涯的深入,全科医生将在全新领域里,探索如“治疗效果不佳的高血压患者在其治疗环节之外的情境中表现如何,有何特点,哪些因素被证实制约或影响着治疗效果?”“导致患者放弃某一种治疗方案或频繁更换医生的原因是什么,或者在医患关系的形成过程中,入院前获得预约号时间,入院 后等待就诊时间,医患互动情况,所花费的医药费用等,哪些是重要或敏感因素,如何影响与调节医患关系?”“乙肝两对半阳性患者在医学发展特定时期采取了特 定的治疗方案后前瞻队列观察,哪些治疗方案的患者最终生存结局如何?”“对高血糖或者高血脂患者进行长期前瞻队列追踪,研究高糖与高脂状态从哪些方面诱导 患者合并或诱发其他患病,并观察终点事件的分布与特点?”等等,这些研究方向,一方面有望从根本上回答其他临床学科无法回答的问题与无法解决的医疗困境, 另一方面有望对临床医学治疗方案的长期有效性与安全性进行追踪、反馈,提示未来的研究方向。
     以澳大利亚皇家全科科学院研究员、墨尔本大学医学院全科医学主任Doris Young教授为例[4], 她和她的研究团队在澳大利亚持续开展2型糖尿病患者临床照护模式的系列探索与深入研究,通过深入的观察,细致的思考,大胆的尝试,严谨的设计,多方的参 与,长期的坚持,该团队取得卓越成就:在临床实践上,形成系列有效的工作方案与指南,在学术上,成为一种可供全科同行广泛参考的研究规范与研究范式,研究 成果在澳大利亚广泛参考与应用,并发表在顶级国际期刊上。
     可见,要形成自己独特的研究领域,不仅要打好研究基础,更需要深入的观察思考与长期坚持,方可在实操与学术上均有所贡献。
5)摸索出所属领域的研究范式
     当我们明确了自己的研究领域,应进一步地,总结与提炼有效实践该领域“临床工作与研究工作”的经验与方法,尤其要整理有效的研究细节控制与研究方案落地策略,最终凝结成一种简单、凝练、易学、易记的研究范式[8]
     研究范式,是指在对应的研究范畴内,采取了正确的研究方法,按照符合事态发展的研究步骤,面对新的背景环境和研究对象,采用创新、科学、严谨的解决方案直面研究过程中遇到的现实问题,在解决了研究问题的同时,其流程清晰、方法正确、对现实问题的处理方式巧妙、实施精准,可被后人重复,并可被用于解决一系列 同类问题,而成为同类研究典范的研究,此类研究不只是解决了一个研究问题和现实问题,更是开创了一种全新的解决研究问题的范式,如社科领域的“涂尔干自杀 研究”,医学领域的“鹿特丹研究”,“Framingham心脏研究”,上述Doris Young教授的“PEACH”研究。
     以前我们认为,一个研究的报告,能纳为系统评价文献,就是好的研究;现今,面对全科领域全新的现实问题与研究问题,我们需在完成研究基础上,不断延伸工作,直至建立起一种经典的研究范式,才是加快学科发展的最佳有效途径!
6)成为出色的学科带头人
     医学最根本的特征是集医、教、研为一体,依托医学院校教育、毕业后教育、终身继续教育全面培养与保障医生的基本执业能力与终身执业能力。如同其他临床学科一样,全科医学作为一门新兴的二级临床学科,将需要优秀的全科医生与优秀的机构管理者直接参与和承担全科医学相关的医学教学工作,并负有向更广泛的医学生 群体介绍全科医学魅力的使命,同样地,全科医学将拥有硕士研究生、博士研究生培养体制和广泛的培养基地。从事全科医学的同行,将随着学科发展壮大,拥有我 国医学体系一贯的学术与工作双职称,这些都是只需探索、无需怀疑的趋势。
     相信经过上述6个阶段的努力,社区全科医生与机构管理者一定能够成为全科医学领域出色的学科带头人[9]
     篇末,笔者想说,我国全科医学的过去短暂而隽永,当下卓绝而坚毅,其未来必将丰富而充满活力。道长且阻,业巨而艰,但全科医生的未来,没有意外,只有艰辛的探索与无限的精彩,也因此,不论道路多么曲折,只需同行齐力同心,我们终将拥有丰富的全科医学、优秀的全科医生和卓越的全科团队。
     遥望未来,我们拭目以待!
 
参考文献
1.杨辉.全科医学是临床医学二级学科?[J].中国全科医学,2010,13(28):3127-3130.
2.中华人民共和国卫生部.全科医生规范化培养标准.北京.2012-01-27[2014-09-26].http://www.cmda.net/yishizhiyexinxi/zhengcefalv/2012-07-27/11012.html
3.沈福来,密一恺,范小芳,张幸娜.2O14东方家庭医生论坛会议纪要(一)--专题报告与论文交流(7月5日)[J].中国全科医学,2014,(25):2985-2985.
4.沈福来,密一恺,范小芳,张幸娜.2O14东方家庭医生论坛会议纪要(二)--大会主旨报告与讨论(7月6日)[J].中国全科医学,2014,(25):3038-3038.
5.王汝宽.生命科学研究理念和方法学革命及其影响[J].医学研究杂志,2006,35(1):4-11.
6.张勘.社区卫生服务科研管理[M].南京:东南大学出版社,2009.
7.周志衡,王彩霞,杨华杰等.全科医学专业方向本科生的学习需求和择业意向及其影响因素研究[J].中国全科医学,2012,15(22):2502-2505.
8.文军.社会学理论的核心主题及其古典传统的创新——兼论社会学理论中"全球化研究范式"的建立[J].浙江学刊,2005,(04).
9.梁万年,杨珺.中国全科医学人才的培养——梁万年教授在中国高等教育学会医学教育专业委员会全科医学教育研究会成立大会上的讲话[J].中国全科医学,2008,11(3):187-188.
 
致谢:感谢上海交通大学医学院附属仁济医院老年科陆惠华主任对本文的审核与校对,并提出宝贵的修改建议。

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