（摘录自《健康生活处方——生活方式医学指南》 作者Emma Short）
Alexandra J.Kermack 著
一、概述
从月经初潮到绝经后，饮食、运动、吸烟和饮酒等行为都会影响女性一生的健康。生活方式因素也影响受孕和妊娠，并对后代产生影响。
必须向女性提供基于证据的知识和建议。这将使他们能够改变生活方式，从而改善他们的健康和幸福感，管理和改善他们可能遇到的任何不良症状，并为他们提供最佳的妊娠机会，保持健康的妊娠和生下健康的后代。
重要的是，需要认识到许多妇科疾病应由医疗专业人员管理，尽管生活方式因素可能会改变疾病的进程，但这应被视为对传统医疗管理的补充。此外，在尝试妊娠和妊娠期间进行的生活方式改变应在助产和产科团队的帮助和建议下进行。
二、生活方式因素与月经、痛经和月经过多
（一）初潮
早在3岁时，女性的饮食和运动水平就对月经初潮年龄产生影响，从而对其未来的妇科生态、生殖和一般健康产生影响。大量证据表明，初潮提前与乳腺癌的终生风险增加有关，可能是由于长期接触雌激素。也有争议的证据表明，初潮提前可能会增加女性患卵巢癌的风险。然而，初潮对骨密度有一定的保护作用，可以降低骨质疏松症的风险“。据报道，高脂肪摄入的女孩更可能加速月经初潮，而地中海式饮食和高水平体力活动的女孩更可能推迟月经初潮。在美国和欧洲，关于营养摄入不足和体力活动水平下降的统计数据令人担忧，尤其是女孩，这两种情况都可能影响初潮年龄。据报道，零食和快餐的消费量很高，只有不到1/4的人食用推荐量的水果和蔬菜。
优化年轻和青春期女孩的健康不仅有利于改善她们的健康，而且有利于她们未来的后代。在英国，国家政策制定者和卫生服务提供者被敦促实施政策，以实现这一目标。政策包括学校健康计划、积极的教育视频游戏和减少在家久坐的行为，特别是基于屏幕的休闲活动。所有这些都可能在降低儿童肥胖率和改善月经初潮方面发挥作用。
（二）痛经
痛经和月经过多约占所有妇科门诊的12%，每20名女性中就有1名曾就这些症状拜访过家庭医生/全科医生（general practitioner, GP）。最近的一项系统性研究报道显示，在降低原发性痛经疼痛强度方面，运动比单纯镇痛药更有效，低强度运动如瑜伽、普拉提和伸展运动显示出最大且最持久的益处。热疗和较小程度的针灸也对此有所改善。
子宫内膜异位症是公认的痛经原因，据估计，全世界约有10%的育龄女性受到子宫内膜异位症的影响D6.1刀。病因尚不清楚，在腹腔镜下不直接观察骨盆很难诊断。研究表明，饮食可能是子宫内膜异位症发生的一个可改变的风险因素，从食物来源摄入硫胺素、叶酸、维生素C和维生素E与子宫内膜异位症风险呈负相关。一项系统综述还报道了高蔬菜、ω-3脂肪酸饮食，以及低水平的红肉、反式脂肪和咖啡的潜在保护作用。然而，需要进一步的大规模人群研究来重现和评估这些发现。
患有子宫内膜异位症的女性经常患有严重的盆腔疼痛、性交困难和排尿困难。这些症状会对生活质量和幸福产生深远影响。子宫内膜异位症对患者的心理健康也有显著的负面影响，一项研究报道86.5%的患者出现抑郁症状，87.5%的患者出现焦虑。人们发现，越来越多的女性改变自己的生活方式，试图控制症状，她们因缺乏有效的医疗手段而感到沮丧。饮食的改变，包括增加蔬菜摄入量或避免麸质，是最常见的改变，一些女性选择减少与工作相关的压力或增加体育锻炼，尽管这些证据有限。就饮食可能产生的影响而言，目前正在进行研究，以评估多不饱和03脂肪酸在减轻疼痛方面的有效性。
（三）月经过多
月经过多是一种常见症状，有几种可能的病因，包括激素因素[如多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome, PCOS）]，机械因素（如平滑肌瘤和子宫内膜息肉），或与异常凝血有关。其中一些可能会因生活方式的改变而改变，例如低碳水化合物饮食已被证明能改善多囊卵巢综合征女性的胰岛素抵抗24，这反过来可能导致体重减轻，改善月经过多、多毛症等症状（25）。有关多囊卵巢综合征女性进行锻炼的益处的证据有限，但已经表明，有氧训练可以降低体重指数(body mass index, BMI），并可能改善生殖功能、排卵和月经过多120。2014年的一项前瞻性队列研究对平滑肌瘤的内科、外科和辅助治疗进行了研究，结果表明，通过饮食、运动、“草药”和针灸，症状得到显著改善，不良反应降至最低。然而，这些干预措施的细节并未说明，疼痛相关症状的改善是定性的和自我报告的。有人假设某些维生素和矿物质会减少子宫内膜前列腺素的生成，从而减少子宫肌层收缩，这可能解释了饮食调整如何介导其有益效果。
三、生活方式因素、生育能力和早孕
（一）生育能力
包括大型前瞻性队列研究在内越来越多的证据，证明了女性和男性生命早期的营养状况和生活方式对生育率的影响。国际辅助生殖技术监测委员会(International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology, ICMART）和世界卫生组织(World Health Organization，WHO）将生育能力低下定义为如下：
在12个月或更长时间无保护的定期性交后未能实现临床妊娠的一种生殖系统疾病。
大多数计划妊娠的女性在准备妊娠时至少会报告一种生活方式的改变，最常见的是在饮食中添加营养补充剂，如叶酸或复合维生素。对希望妊娠的女性的基本建议是，确保她们在饮食中补充叶酸，以最大限度地降低神经管缺陷(neural tube defects，NTD)的风险，并确保BMI升高的女性服用维生素D补充剂。
肥胖是一个严重的健康问题，在生殖障碍中起着重要作用。它与无排卵、月经紊乱（如月经过多）和不孕有关。BMI>25kg/m2或BMI<19kg/m2的女性妊娠时间延长。体力活动是提高妊娠女性生育能力的一种简单方法；体力活动水平越高，生育问题越少。然而，这种保护作用仅在体重指数正常的女性中观察到。在极端情况下，过度的体力活动可能会产生有害的影响，可能导致美国运动医学院所描述的“女性运动员三位一体”：闭经、骨质疏松和饮食失调。
研究表明，女性的饮食会影响其子宫内膜分泌物的氨基酸组成，从而影响着床前胚胎发育期间生殖道内的营养环境[38]。与饮食不太健康的人相比，地中海式饮食、高植物油、鱼、蔬菜和豆类，以及低碳水化合物的零食，与红细胞叶酸水平和血液及卵泡液中的维生素B。呈正相关，妊娠的概率增加40%。与反式脂肪、植物蛋白、低血糖指数碳水化合物、高脂肪乳制品、多种维生素，以及植物和补充剂中的铁相比，单不饱和脂肪含量高的“生育”饮食与排卵障碍生育风险降低相关。此外，研究表明，添加ω-3脂肪酸的饮食可以改善胚胎质量的一些指标，例如胚胎从五细胞阶段发育到九细胞阶段所需要的时间，以及这种生长的同步性。有证据表明，这会增加胚泡形成的可能性，从而导致植人，但这是否会导致更高的活产率还需要进一步研究。
为确定对生育能力的影响因素而调查的其他生活方式因素包括吸烟、酒精和咖啡因摄入。吸烟可以改变卵母细胞的形态，增加细胞质异常的风险，从而降低妊娠的机会。在英国，接受生育治疗的女性需要在体外受精（in vitro fertilization，IVF）前6个月内不吸烟，而试图自然妊娠的女性应接受咨询并提供戒烟支持）。关于酒精摄人和生育能力的研究结果不一致，许多研究表明两者没有相关性）。然而，一项前瞻性队列研究确定了酒精摄入与生育能力之间的剂量-反应负相关关系，并表明即使是适度的酒精摄入也会对生育能力产生显著的不利影响。咖啡因摄入量也被广泛研究。许多报道表明咖啡因会损害生育能力，但同样数量的报道表明咖啡因不会造成伤害。涉及酒精和（或）咖啡因摄入的随机对照试验不符合道德规范，回顾性研究的证据因回忆偏差而有限，因此需要更多的前瞻性队列试验。有趣的是，压力水平也可能与生育水平有关。研究表明，孕前感知压力水平与更高的无排卵风险和妊娠时间之间存在关联性。
（二）流产和妊娠合并症
流产是最常见的早孕合并症，影响15%~20%的妊娠。有几项研究调查了生活方式因素与流产之间的关系。不可改变的风险因素包括母亲年龄增加和妊娠史，但与体重指数在健康范围内的女性相比，体重指数大于25的女性流产率增加20%～25%。值得注意的是，如果体重超重、肥胖且有流产史的女性每天至少步行超过10min，她们的生育能力会显著提高。吸烟、饮酒和咖啡因摄入也与流产风险增加有关。因此，妊娠前咨询应围绕这些问题展开讨论。吸烟会使流产率增加一倍以上，而接触烟草烟雾会使流产风险增加1.5倍。酒精摄入是美国儿童神经发育缺陷的主要原因之一，目前的建议是妊娠期间不要饮酒。咖啡因的证据还不太清楚：发现每天摄入300mg以上的咖啡因与胎儿流产显著相关。
反复流产是一种令人痛苦的生殖结局，定义为3次或3次以上的连续流产。大约有1%的人患有此病。尽管进行了彻底的调查，检查了染色体、内分泌或子宫异常，但仍有一半病例无法解释。Lashen等的研究表明，与体重指数在健康范围内的肥胖女性相比，体重指数>30kg/m2的肥胖女性再次流产的风险显著升高。尽管一项研究假设无麸质饮食可能改善未确诊腹腔疾病女性的生殖结局，但对饮食与反复流产之间的关系的评估很少。尽管有几项研究报道吸烟显著增加了流产风险，吸烟者比不吸烟者的流产风险增加了两倍以上，但有关吸烟对反复流产风险影响的研究并不一致。酒精和咖啡因的影响是有争议的，但由于减少酒精和咖啡因可能会改善预后，因此建议患者减少摄入酒精和咖啡因仍然是可取的。
另一个早期妊娠并发症是异位妊娠。增加这种风险的生活方式包括吸烟和16岁前口服避孕药。沙眼衣原体感染与异位妊娠发生之间的关系已被详细记载，并进一步促进了学校良好的性教育，以及25岁以下人群的全国筛查计划。
四、生活方式因素、妊娠和哺乳
产前并发症通常起源于受孕前。1983年，美国妇产科学院(American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG）和美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP)发布了围产期护理指南，其中包括孕前护理的建议，以确保父母拥有最佳的身体健康，并在情感上做好为人父母的准备。在英国，特别鼓励为高危人群提供孕前咨询，包括体重指数大于30的人群、低收入家庭的人群以及患有糖尿病和其他慢性病的人群。在这些高危人群中，孕前护理被认为具有特殊价值，因为等到第一次产前预约意味着胎儿的主要发育里程碑已经过去，此时改变生活方式对结局的影响较小。
（一）肥胖
肥胖是一个日益普遍的问题，也是不良妊娠结局的一个重要的可预防风险因素1989—2007年，英国育龄女性的肥胖率翻了一番，达到15.6%。在欧洲，肥胖的患病率为人口的7%~25%。在《母亲和婴儿：通过审计和英国各地的保密调查降低风险 》 (Mothers and Babies: Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK,MBRACE-UK）2017年《产妇死亡保密调查》中发现，肥胖是产妇死亡的一个风险因素，超过1/3的死亡女性肥胖，19%超重。肥胖会增加妊娠期糖尿病、高血压病和血栓栓塞并发症的风险。除了增加孕产妇死亡率和发病率外，胎儿也会受到不利影响。据报道，体重指数大于35的女性死胎率是普通人群的两倍：分别为8.6/1000和3.9/1000，患病态肥胖症的女性的相对风险为16.7。
此外，分娩期间先天性畸形、巨大儿和并发症的风险增加，包括肩难产。一些研究表明，妊娠期是教育和鼓励女性参与健康生活方式和体重管理策略的理想时机，因为她们经常与医疗专业人员接触，有机会做出影响自身和后代长期健康的改变。研究还表明，如果女性了解其孕周健康和孕期习惯对后代的影响，那么她们更有可能改变自己的习惯。然而，一些研究表明，女性在妊娠期间不会改变营养摄入，实际上会减少体力活动。减肥有很多障碍，最常被提及的是缺乏时间和（或）金钱。
（二）体力活动
体力活动对孕妇的健康有很多好处，包括帮助她们更好地控制体重增加，降低产前并发症的风险，如妊娠糖尿病，高血压病和相关疾病，如先兆子痫。最近的一项Meta分析表明，在中、晚期进行运动的女性，无须产科干预即可正常阴道分娩的概率增加，剖腹产的风险降低。尽管早期担心中度至剧烈运动可能会对后代产生不利影响。但最近的数据表明，对女性或胎儿都没有产生不利的影响。事实上，剧烈的运动已被证明可以降低早产的风险，改善妊娠期糖尿病女性的血糖浓度，并且没有证据表明它可以降低后代的出生体重。然而，建议对妊娠期间进行剧烈运动的女性进行胎儿生长监测。
（三）低体重指数的影响
妊娠期间孕妇体重不足的患病风险尚不清楚。一些研究表明，低BMI与早产和后代低出生体重的风险增加有关。然而，尽管其他研究与低出生体重风险增加的研究结果相一致，但也表明先兆子痫的风险随着体重指数的增加而增加，体重不足组的风险最低，而且低BMI者的妊娠期糖尿病、产科干预和产后出血的发生率降低。
（四）饮食与营养
如前所述，叶酸对减少NTD的重要性至关重要。对于风险增加的患者，如之前有过NTD患儿的患者，叶酸的剂量应从每天400ug增加到5mg。在整个妊娠期间，许多宏观和微观营养素的需求都发生了变化。重要的是，要对女性进行这些方面的教育，因为关于她们应该吃什么和不应该吃什么有很多谬论。最大的谬误是她们应该吃两个人的食物：实际上在第二和第三孕期，能量需求每天只增加340kcal和450kcal。
许多女性在妊娠期间也会补充多种维生素，这与早产和极低出生体重儿的风险降低以及母亲叶酸和铁蛋白水平的改善有关[86)。在低收入城市女性中观察到健康和结果的最大改善，英国国家医疗服务体系（National Health Service, NHS)现在为这些女性免费提供多种维生素，作为其“健康起步”计划的一部分。
维生素D缺乏或不足在妊娠期间很常见。Cochrane的一项综述得出结论，补充维生素可以降低早产、妊娠高血压或先兆子痫的风险，并降低低出生体重婴儿的风险。其他研究表明，母体维生素D的减少与后代骨密度的降低有关。然而，尽管结论是妊娠期间补充维生素D的证据尚不清楚，并且对高水平维生素D的结果缺乏共识，英国皇家妇产科学院建议所有女性，尤其是高危女性每天应服用10ug维生素D（译者注：原著疑有误，已修改），如肥胖者或阳光照射较少者，应服用该剂量的2.5倍。
妊娠期间对铁的需求也会增加。铁的补充，对形成胎盘，扩大母体的红细胞量，并补偿分娩期间母体失血具有重要作用。妊娠期间，建议的铁摄入量每天增加9mg，达到27mg。这可能很难从食物中获得该量，因此建议补充。然而，由于潜在的不良反应，包括腹痛和便秘，在英国不赞成常规使用。
（五）哺乳期
哺乳期需要的能量摄入明显高于妊娠期：前6个月每天500kcal。然而，除了保持健康饮食外，关于产后和哺乳期补充营养的知识是有限的。建议较少食用牛奶和其他维生素D强化食品（如谷物）的女性补充维生素D，建议素食者补充维生素B12。
五、生活方式因素与更年期
绝经平均年龄为51.3岁。没有证据表明激素替代疗法（Hormone Replacement Therapy. HRT）与全因死亡率增加相关，包括癌症和心血管相关死亡率。然而，故来越多的女性试图在不使用更年期药物的情况下控制她们的更年期症状。这在很大程度上是由于先前对乳腺癌、卵巢癌和子宫内膜癌以及心血管疾病引起的发病率增加的担忧。美国预防性工作组不建议使用HRT对绝经后骨质疏松症和痴呆症等慢性病进行一级预防，而是提倡采用健康饮食和体育活动的整体方法。80%的女性表示，她们对有组织的生活方式计划感兴趣，试图缓解部分或全部症状。最常见和最有问题的更年期症状是血管舒缩性潮热和盗汗。研究表明，食用纯素饮食的女性，或摄入大量蔬菜和水果的女性，出现血管舒缩症状的频率较低或较轻微。研究还表明，体重是著减轻超过4.5kg或体重的10%与症状的消除有关。该试验没有明确说明这些女性在减肥前是否属于超重或肥胖类别，但注意到BMI大于40的女性更容易出现症状。其他研究也证明，肥胖女性比体重指数正常的女性更容易出现血管舒缩和心理症状。这强调了绝经期间保持健康体重的重要性。另一个引起女性痛苦的症状是更年期的心理影响，其中可能包括抑郁症状。有趣的是，食用地中海式饮食的女性可能会受到某种程度的保护，以免受这种影响。
六、生活方式与泌尿妇科学
盆底疾病被认为影响了将近1/4的女性，其中15%的女性患有尿失禁，9%的女性患有肠失禁，3%的女性患有盆腔器官脱垂。患有尿失禁和脱垂的女性通常会有自我意识，并对自己的身体形象感到担忧，包括与没有这些症状的女性相比，感觉自己的性吸引力较低。
治疗轻度压力性尿失禁和盆腔器官脱垂的主要方法是盆底运动。已经证明，这些措施可以显著改善大多数患者的生活质量。尽管92%的女性报告知道这些练习，但令人惊讶的是，57%的有症状的女性没有进行这些练习。有证据表明，在监督下或经过适当训练时，这些练习最有效。
尿失禁和脱垂的一个可改变的风险因素是肥胖。人们认为肥胖会介导有害的影响，因为腹内压增加会导致盆底肌肉和筋膜的削弱。超重女性尿失禁的饮食和运动干预显示，体重的有限减轻(如平均减轻3.6kg)，能够有明显的症状改善。对于脱垂女性，体重减轻与解剖结构的改善无关，但研究表明，它可以改善症状和生活质量
另一个可改变的风险因素是吸烟。吸烟被认为会加剧压力性尿失禁，因为它会导致慢性咳嗽。实验室研究表明，阴道巨噬细胞弹性蛋白酶激活可能在吸烟女性脱垂的发病机制中起着作用。
许多女性也有急迫性尿失禁的经历。其管理的第一个保守措施是膀胱训练和液体优化(fluid optimisation)。有人建议,减少咖啡因摄入,减少酒精和汽水的消费可能会改善症状。因此，这应该作为整体患者护理方法的一部分予以鼓励。
七、生活方式因素与妇科恶性肿瘤
子宫内膜癌是女性第六位常见的恶性肿瘤，全世界每年有32万新诊断病例。发达国家的发病率较高，这归因于肥胖率较高，美国57%的病例归因于BMI升高。此外，随着肥胖流行的持续，预计子宫内膜癌的发病率将增加。一项研究预测2010—2030年间将上升55%。这意味着年发病率可能达到42.13例/10万名女性。子宫内膜癌的诊断和治疗被认为是启动行为生活方式改变的“可教时刻”，包括与患者讨论健康饮食和体育活动的重要性。目前，一项随机对照试验(randomised controlled trial, RCT)正在调查这项试验的影响和成本效益。不幸的是，大多数女性在子宫内膜癌治疗后体重增加或保持不变，并且大多数女性对体重相关行为的态度没有改变。系统性地提供减肥干预措施应该是所有患者的优先事项，因为它可以降低癌症复发风险和其他与肥胖相关疾病的发病率和死亡率。
另一种生活方式因素起重要作用的妇科癌症是宫颈癌。众所周知，宫颈癌最重要的危险因素是感染高危人乳头瘤病毒（human papilloma virus, HPV）。据估计,99.7%的病例由HPV引起。HPV是通过性传播的。因此，良好的性教育和增加避孕套的使用可以降低风险。此外，HPV疫苗接种计划将发病率和死亡率降低了约2/3。
八、结论
与患者的每次互动都可以被视为讨论健康生活方式选择的机会，包括通过饮食和锻炼保持健康体重、不吸烟以及限制酒精和咖啡因的摄入。所有这些因素都可能影响女性及其后代的生殖和妇科健康，影响诸如初潮年龄、成功妊娠的可能性、更年期症状和某些恶性肿瘤的风险等参数。
总 结
? 饮食、运动和行为，如吸烟和饮酒，都会影响妇科健康。
? 饮食、运动和体重影响月经初潮年龄。
? 在降低原发性痛经的疼痛强度方面，运动比单纯镇痛药更有效。
? 低碳水化合物饮食已被证明能改善多囊卵巢综合征女性的胰岛素抵抗，这可能导致体重减轻和月经过多和多毛症等症状的改善。
? 肥胖是一个主要的健康问题，在生殖障碍中起着重要作用。它与无排卵、月经紊乱和不孕有关。
? 身体活动可以提高体重指数正常的女性的生育能力。
? 饮食可能会影响妊娠的可能性，有证据表明地中海饮食是有益的。
? 吸烟对生育能力有不利的影响。有关酒精和咖啡因消费的证据还不一致。
? 高BMI、吸烟、酒精和咖啡因都会增加流产的风险。
? 肥胖增加妊娠期糖尿病、高血压病和妊娠期血栓栓塞并发症的风险，体重指数大于35的女性死产风险增加。
? 最常见和有问题的更年期症状是潮热和盗汗。通过保持健康的体重和确保大量摄入水果和蔬菜，症状可能会得到改善。
? 肥胖是子宫内膜癌的危险因素。