（摘录自《健康生活处方——生活方式医学指南》 作者Emma Short）
Adam Douglas Arfa Ahmed 著
一、概述
吸烟可以致死，这是众所周知的。吸烟每年导致全世界700多万人死亡，预计到2030年，这一数字将超过800万[1,2]。吸烟是多种疾病（包括癌症和心血管疾病）主要的可改变风险的因素，是一个持续的公共卫生问题。
烟草是由烟草属植物的叶子制成。这些烟叶在收获后经过烘烤，使烟雾易于吸入[3]。烟叶主要包装为香烟或用于烟斗（图16-1和图16-2)。无烟烟草不太常见，主要包括鼻烟（指吸入鼻腔的烟草粉末）、浸渍烟草（指放在口香糖和嘴唇之间的烟草粉末）以及咀嚼烟草。
烟草目前主要用作娱乐，此前烟草作为一种医药产品流行了几个世纪，并被誉为各种疾病的灵丹妙药。值得注意的用途包括用于伤口愈合的烟草药膏和用于溺水者的烟草烟雾灌肠剂。毫无意外的是，这些干预措施是无效且具有潜在危险的[4]。
尼古丁是导致烟草上瘾和依赖的成分，尽管其作为致癌物的潜在效应已经开始被理解[5]。尼古丁唯一真正的医学适应证是尼古丁替代疗法（nicotine replacement therapy，NRT)帮助个人戒烟。
烟叶燃烧时会释放5000多种化学物质，其中98种被认为对人体健康有害。这些化学物质至少包括70种致癌物[6,7]。烟草烟雾由尼古丁、氰化氢、铅、砷、氮、一氧化碳和许多其他化学物质所组成。
这种有毒的混合物使香烟成为人类历史上最致命的发明，但对这些产品的制造商来说，生命值多少呢？如果假设卷烟生产行业每支卷烟产生一分钱的利润，并且死亡率为每百万支卷烟中有一人死亡，斯坦福大学的罗伯特·普罗克托估计，制造商生产造成一人死亡的香烟，可产生l0000美元的利润[8]。假如我们知道这一切，谁还吸烟?
二、美国的吸烟流行病学
在美国，烟草的使用导致了近20%的死亡[9]。2017年，美国14%的成年人吸烟，相当于3430万人。男性吸烟人数多于女性（15.8%vs.12.2%）[10]。州和联邦层面的综合控制计划成功地降低了吸烟率，从2005年的20.9%降至2017年的14%，从而导致吸烟引起的疾病（包括肺癌和心血管疾病）死亡率下降[7]。这些计划利用多种策略，包括创建无烟环境，通过媒体和学校进行公共教育，防止青少年接触烟草产品，增加戒烟服务的可用性[11]。尽管如此，吸烟仍然是一个主要的公共卫生问题，几乎90%的肺癌可归因于吸烟（图16-3）。
……吸烟者不是唯一受烟草烟雾影响的群体。在美国，每年有41000多人死于二手烟，自1964年以来，二手烟导致了大约250万人死亡[7,13]。低收入人群[14]和一些职业群体（包括蓝领、服务业和建筑工人[15]）的二手烟暴露率也较高。
因此，可以观察到，与吸烟有关的健康危机将不成比例地影响较低的社会经济群体和弱势群体。
三、吸烟的病理生理学
吸烟对人体有着广泛的影响。吸烟会使患冠心病和中风的风险增加2~4倍，肺癌的风险增加25倍[7,13]。应评估吸烟对心血管和呼吸系统的影响，以及其致癌作用和其他对健康的影响。
（一）心血管疾病
接触烟草烟雾是心脏病、外周动脉疾病、中风和主动脉瘤的主要原因。即使是低水平的香烟烟雾暴露，包括被动吸烟，也会增加患心血管疾病的风险。吸烟的影响部分是通过损伤血管介导的，因此在动脉粥样硬化的发病机制中起作用。此外，尼古丁刺激儿茶酚胺释放，烟草燃烧的其他产物导致内皮损伤和功能障碍。
吸烟还会导致低密度脂蛋白氧化增加，从而刺激动脉内膜细胞，再次导致动脉粥样硬化的发展。吸烟者血浆纤维蛋白原浓度增加，从而改变血小板活性并增强血栓形成[16]。动脉粥样硬化反过来会导致心肌缺血、心肌梗死和中风。
与不吸烟者相比，吸烟会增加30%~40%患2型糖尿病的风险[7]，吸烟与较高的糖化血红蛋白（higher haemoglobin Alc，HbAlc）浓度独立相关[17]。这种联系还不完全清楚，但数据表明吸烟和尼古丁会影响胰岛素敏感性、身体成分和胰腺β细胞的功能。
烟草烟雾中的一氧化碳与血红蛋白结合形成羧基血红蛋白，从而降低血液的携氧能力，并损害氧气向组织的输送。吸烟对心血管的其他有害影响包括冠状动脉痉挛、血液凝固增加和心律失常[18]。
（二）非恶性呼吸道疾病
在美国，吸烟导致79%的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）病例[7]。慢性阻塞性肺病包括肺气肿，即肺泡永久性扩张和壁破坏，无纤维化；慢性支气管炎，即慢性咳嗽，是吸烟引起的主要非恶性呼吸疾病。COPD是发病率和死亡率不断上升的原因[19]。吸烟也与哮喘和特发性肺纤维化有关，尽管证据不足以说明其原因。
烟草烟雾以多种方式作用于呼吸系统。整个呼吸道，从口腔和上呼吸道到末梢细支气管和肺泡，都受到烟雾中致癌物和毒素的影响。香烟烟雾的成分会刺激细支气管和肺泡，从而导致慢性炎症和肺部重塑形成瘢痕[19]。吸烟还会损害弹性蛋白，这是肺弹性和通气功能的一种基本蛋白质，影响气体交换。
吸烟可导致基因突变，增强内源性蛋白酶的作用，导致组织损伤，如果不加以控制，还会导致肺气肿。香烟烟雾还含有大量的氧化剂，可导致整个肺的氧化损伤。香烟烟雾的有毒成分会麻痹和破坏呼吸道上皮细胞表面的纤毛，破坏先天免疫反应的重要组分，增加感染的易感性。
（三）癌症
吸烟是可预防的癌症的主要原因，占美国癌症死亡人数的1/3[7]。吸烟与许多癌症有因果关系，包括肺癌、口咽癌、喉癌、食管癌、膀胱癌和宫颈癌。烟草烟雾和无烟烟草产品含有几种致癌物，包括烟草特有的N-亚硝胺和多环氢碳化合物[5]。
香烟烟雾中的致癌物质与DNA结合，形成DNA加合物。细胞内有去除DNA加合物和修复DNA的机制，但如果修复酶不能有效地发挥作用或被DNA损伤所压制，DNA加合物就会保留并增加发生体细胞突变的机会。这种突变可能导致细胞生长和增殖，这是致癌的标志[19]。
肺癌和吸烟之间的联系在20世纪30年代首次被研究[8]，但直到20世纪60年代才被医学界广泛接受。经过与烟草业的否认和宣传斗争，这一信息在公众中传播的时间至更长。
吸烟与小细胞肺癌、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma, SqCC）和腺癌密切相关[7]。随着香烟制造商转向生产低焦油过滤香烟，肺癌的主要组织学亚型已从SqCC转移到腺癌（图16-4)。过滤过的香烟比未过滤过的香烟能更深地吸入烟雾，从而使烟草衍生的致癌物进入更远的支气管肺泡交界处[3]。与SqCC相比，肺远端损伤更容易导致腺癌。
（四）其他健康风险
吸烟对心血管和呼吸系统的影响众所周知，研究还发现，吸烟与类风湿性关节炎、免疫缺陷、异位妊娠、妊娠期间吸烟妇女婴儿的腭裂、年龄相关性黄斑变性和勃起功能障碍之间也存在因果关系[7]。吸烟会影响精子，降低生育能力，增加流产和出生缺陷的风险[20]。
四、被动吸烟
自从1964年卫生部长的报告指出吸烟与疾病之间的关联性以来，二手烟一直是250万美国成年非吸烟者死亡的原因[7]。接触二手烟的成年非吸烟者患中风、冠心病和肺癌的风险更高。成年人并不是唯一受被动吸烟影响的群体。妊娠期间吸烟的母亲会增加其孩子患婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome，SIDS）的风险，而接触二手烟的婴儿患SIDS的风险更高[7,14]。在死于SIDS的婴儿的肺部发现了较高浓度的尼古丁和尼古丁的主要代谢物可替宁，也是暴露的生物标志物。有许多假设的风险增加和制，包括影响呼吸调节的脑化学变化，但对其机制仍知之甚少
与未接触二手烟的儿童相比，接触二手烟还会增加儿童患支气管炎和肺炎的风险，并导致更频繁的耳部感染。暴露于烟草烟雾中的哮喘儿童会经历更频繁和更严重的哮喘发作。
五、成瘾性
美国成瘾医学会将成瘾定义为“可治疗的慢性医学疾病，涉及大脑回路、遗传、环境和个人生活经历之间的复杂相互作用” [21]。
定义的复杂性暗示了成瘾的多因素性质。尽管存在有害和潜在的危险后果，但人们以反复和强迫的方式从事行为或使用物质[22]。
烟草的成瘾成分是尼古丁，香烟是一种高效的尼古丁输送系统。经常吸烟会导致许多吸烟者上瘾，在某些情况下，他们会依赖吸烟来调节情绪、缓解戒断症状和积极强化。
尼古丁很容易通过肺部吸收进入血液。一旦被吸收，尼古丁作用于烟碱胆碱能受体，触发伏隔核多巴胺和其他神经递质的释放。这些神经递质可以减轻压力和焦虑，提供愉悦感。多巴胺在激活相关的神经系统中很重要，进一步加强了烟草的使用。随着身体对尼古丁的适应，个体倾向于增加烟草的使用量。多巴胺、谷氨酸和γ-氨基丁酸在尼古丁依赖的发展中起着重要作用[22]。
烟草的使用通常始于儿童或青少年时期，当人们在年轻时开始吸烟，尼古丁依赖的风险更高。与普通人群相比，患有精神疾病或药物滥用障碍的个体吸烟也更为普遍，这表明对尼古丁上瘾的易感性增加。
戒烟通常会导致尼古丁戒断并产生身体和心理症状，包括情绪低落、焦虑、愤怒、疲劳、易怒、行为改变、情绪波动、紧张、头痛和睡眠问题[23]。症状通常在第一周最明显，几周后会逐渐减轻。
尼古丁在肝脏中通过CYP2A6酶代谢为可替宁，尼古丁代谢率影响戒断症状的严重程度。尼古丁代谢缓慢的人比代谢较快的人吸烟较少，可能更容易成功戒烟[22]。
六、戒烟的好处
戒烟水远不晚。戒烟对吸烟者有直接和长期的健康益处。在20min内，血压下降到吸最后一支烟之前的水平。停药8h后，血液中的一氧化碳水平恢复正常。肺部在1~9个月内恢复正常睫状体功能，降低感染风险[24]。
心血管和呼吸系统也有长期的健康益处。戒烟一年后，与吸烟者相比，患冠心病的风险降低了一半，而戒烟5年后，患中风的风险与不吸烟者相同。包括咳嗽、喘息和呼吸急促在内的呼吸系统症状趋于改善，肺功能恢复的速度加快。因此戒烟后，通过用力呼气量（forced expiratory volume, FEV1）下降的减慢来衡量，患COPD的风险降低[7,18,25]。在肺健康研究中，戒烟者的FEV1下降了34ml/年，这几乎是继续吸烟者FEV1下降了63ml/年的一半。
戒烟10年后，患肺癌的风险约为吸烟者的一半。戒烟10年后，患头颈癌的风险降低40%，患胰腺癌的风险降低30%左右[26]。
任何年龄段的人都能感受到戒烟的好处，但最显著的影响是年轻人。与终生吸烟者相比，30岁戒烟的人预期寿命延长了10年左右。与继续吸烟的人相比，在40岁、50岁或60岁时戒烟的人的预期寿命分别增加约9年、6年或3年[27]。
男性的性功能在戒烟后得到改善，生理指标和自我报告指标都有所提高。这一方面可以为男性戒烟提供新的动机[28]。
七、不同戒烟策略的效果
2015年，美国近70%的香烟吸烟者想要戒烟，超过一半的人在去年曾试图戒烟
。只有1/3试图戒烟的吸烟者使用了循证戒烟疗法[29]。甚至美国流行的甜食PEZ Candy最初也是作为戒烟辅助品发明的[30]。
各种各样的心理社会和药理学干预措施已经被开发出来用于戒烟，这些措施已经被证明可以提高长期戒烟率。尽管如此，大多数吸烟者还是没有戒烟。动机是戒烟的一个主要决定因素，无论使用何种辅助手段。
（一）目标受众
就公共卫生战略而言，识别吸烟者是第一步。鼓励对烟草使用进行评估和记录的基于临床的预防措施，例如在初级保健中使用计算机系统上的弹出窗口或提示，增加临床医生的干预率，尽管其本身并没有增加戒烟率[23]。
一旦确定吸烟者，评估个人是否愿意尝试戒烟是第一步，它会影响所选择的干预措施。
（二）简短的干预和咨询
永远不要低估时间的力量。行为支持有助于人们戒烟，并能与其他疗法配合使用。即使是最小限度的咨询，包括持续时间不到3min的治疗，也会增加戒烟率。治疗时间和成功率之间似乎存在剂量依赖关系，更长的疗程可以为戒烟提供更好的结果[23,30]。一项关于疗程接触时间的Meta分析显示，戒断率从接触时间1~3min的14%上升到31～90min 的27%[23]。
个人和团体咨询比自助和其他不太密集的戒烟支持（如医生或护士建议和健康教育）更有效[31,32]。团体治疗在提供其他成员相互支持的同时，对个人进行戒烟技术教育。强化个人咨询和团体咨询似乎具有类似的效果[32,33]。
电话咨询可以为试图戒烟的吸烟者提供信息和支持，其形式为吸烟者拨打“戒烟热线”或选择接听咨询师的电话。主动电话咨询已被证明能提高吸烟者的戒烟率，尽管反应式电话咨询的证据尚不确定[34]。
（三）尼古丁替代疗法
尼古丁替代疗法（nicotine replacement therapy，NRT）的形式有口香糖、鼻喷雾剂、透皮贴片和舌下片剂。提供尼古丁的替代来源有助于通过减少渴求和戒断症状缓解从吸烟到戒烟的过渡。所有形式的NRT都能使戒烟率提高50%～70%。这种效应是强大的，并且与给予个体的额外支持水平相当独立[35]。最近一项对现有证据的Meta分析表明，联合NRT与单次NRT治疗相比，使用快速作用形式结合贴片也增加了吸烟者成功戒烟的机会[36]。
（四）其他药物治疗
已经开发了几种非NRT药物疗法来提高吸烟人群的戒烟率。Varenicline是一种尼古丁部分激动剂，作用于烟碱乙酰胆碱受体，刺激伏隔核内多巴胺的释放，模仿尼古丁的作用，帮助减少食欲和戒断症状。Varenicline 对戒烟有效，6个月时的戒烟率比安慰剂提高2~3倍，比NRT更有效。单一疗法和NRT联合疗法同样有效[37]。恶心是一种常见的不良反应，上市后，尽管有关于自杀想法的报道，但随后的系统评价没有发现使用 Varenicline后自杀想法或行为增加的证据。
安非他酮是一种抗抑郁药物，也用于戒烟。安非他酮作为去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制药和部分烟碱受体拮抗药[38]。安非他酮与NRT单一疗法一样有效，与安慰剂相比，吸烟者长期戒烟的可能性几乎是前者的两倍，但其效果不如伐仑克林[37]。
咨询和药物治疗相结合比单独使用两者更有效、应被视为戒烟者的第一线治疗方法[23]。
八、电子烟与吸烟
电子烟(e-cigarettes）是一种手持式、电池供电的汽化器，设计用于模拟吸烟，而不会让使用者暴露在烟草的危害下。在口语中，使用电子烟被称为“吸食”。2017年，美国拥有690万电子烟用户[10]。电子烟几乎无处不在，且已成为一个价值数十亿美元的行业，但人们对电子烟的安全性究竟了解多少呢？
电子烟利用加热元件加热和蒸发丙二醇或甘油、尼古丁和香料的液体混合物，允许用户吸入产生的蒸汽。与电子烟配套使用的液体有多种口味和浓度的尼古丁。电子烟的外形可以类似于普通香烟、烟斗、雪茄，甚至U盘或笔（图16-5）。
（一）电子烟与戒烟
关于使用电子烟戒烟效果的现有证据有限，而且质量参差不齐。最近一项包括1007名随机对照试验（randomised control trial, RCT）参与者和13 115名队列参与者的大型Meta分析结果各不一致[39]。以含尼古丁和不含尼古丁的电子烟作为干预措施，对照组为：无戒烟辅助、替代性戒烟辅助（包括NRT）、行为和药理辅助措施，以及替代性电子烟产品。研究的结果是在6个月时测量的戒烟情况(最好是生化验证，例如血液中的二氧化碳水平)，香烟使用量减少至少50%，以及在1周或更长时间的随访中测量的严重（如肺炎和心肌梗死）和非严重（如恶心和呕吐）的不良事件。来自其中两项随机对照试验结果表明，与不含尼古丁的电子烟相比，含尼古丁的电子烟的戒烟率有所提高[RR=2.03，95%CI 0.94~4.38；P=0.07,I2=0%，风险差异（RD）64/1000，持续6~12个月]，但由于不精确性和偏差风险，这一证据被认为是低质量的。八项队列研究分析提供的非常低的确定性证据表明，与不使用电子烟相比，使用含尼古丁电子烟的人的戒烟率降低（OR=0.74，95%CI 0.55～1.00；P=0.51；I2=56%）。
另一项系统评价显示，与安慰剂电子烟相比，使用含尼古丁电子烟的戒烟率有所提高，但鉴于试验数据的缺乏，这也是一个低置信度的结果[40]。只有两项完成的随机对照试验提供了6个月或更长时间戒烟的随访数据，包括662名参与者。使用含尼古丁电子烟的吸烟者的戒烟率高于安慰剂组（RR=2.29，95%CI1.05~4.96），但鉴于试验数重较少，总体而言，证据质量较低。
需要高质量的证据证明电子烟在戒烟方面的功效，然后才能将其推荐给基于证据且已知有效的干预措施，如NRT。
（二）安全及规则
电子烟是一种快速变化和发展的产品，电子烟液体的技术和成分多种多样，因此对其危害和潜在益处以及监管的研究是一项挑战。到目前为止，还没有对人体进行长期的吸烟者安全性或毒理学研究，因此不能肯定地说电子烟比传统吸烟更安全。
2016年，美国食品药品管理局（Food and Drug Administration, FDA）决定将电子烟作为含烟草产品进行监管，因为尼古丁来自烟草。在美国和英国，电子烟的购买者必须至少年满18岁，以遏制青少年越来越多的吸食[41.42]。立法的扩展允许FDA对电子烟的制造、进口、包装、标签、广告、促销、销售和分销进行监管。
政府对电子烟产品的看法在国际上存在分歧。美国FDA承认电子烟可能不安全，不赞成用电子烟替代传统烟草产品[43]。英国的公共卫生局（Public Health England，PHE）已经承认使用电子烟比吸烟更安全，并支持它们用于减少危害和戒烟[44]。以英国为中心的观点侧重于减少对吸烟者的伤害，而美国的观点则优先考虑尽量减少旁观者（儿童和非吸烟者）对尼古丁和其他化学物质的非自愿暴露。这些相互冲突的方法反映了电子烟的新颖性和对健康的长期影响的总体证据不足。
（三）电子烟或抽气产品使用相关肺损伤
尽管最初的研究结果表明电子烟的危害性比吸烟要小，但越来越多的案例表明使用电子烟可能会有危险。截至2019年年底，美国报道了2290例电子烟或抽气产品使用相关肺损伤(e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury, EVALI)病例,其中47例死亡，患者的年龄为17-75岁[45]。
四氢大麻酚（tetrahydracannabinol，THC）是大麻的主要精神活性成分，在FDA检测的大多数样本中都被检出，并且大多数患者报告有THC产品使用史。疾病控制中心（Centre for Disease Control, CDC）对29例EVALI患者的支气管肺泡灌洗样本进行了检测，所有样本均含有维生素E醋酸盐。维生素E醋酸盐在含有THC的电子烟产品中用作增稠剂，目前已被列为EVALI关注的化学品。通常维生素E存在于许多食物中，可作为膳食补充剂和化妆品添加剂，但吸入时可能会干扰肺功能。目前还没有足够的证据排除其他化学品对EVALI的影响，调查正在进行中。CDC在撰写本文时的建议是避免使用含有THC的电子烟/抽气产品。由于EVALI的病原体尚不清楚，因此避免使用所有电子烟或抽气产品。
九、结论
吸烟是一种危险的追求。尽管吸烟率总体下降，但吸烟仍然是全球发病率和死亡率的主要原因。它是癌症的一个主要可改变的风险因素，给全世界的医疗系统带来了巨大的负担，每年造成700万人死亡。吸烟仍然是一种具有重大种族和社会经济决定因素的突发公共卫生事件，对某些族裔群体以及教育程度较低和家庭收入较低的个人造成了不成比例的影响。
戒烟有广泛的好处，包括降低患多种癌症的风险，改善呼吸功能，以及改善性功能和延长预期寿命。戒烟的人寿命更长、更健康。
大多数吸烟者都想戒烟。尽管如此，大多数人并没有成功戒烟。动机是戒烟尝试中的一个主要因素，也是持续禁欲的关键，但有效的循证疗法可以帮助吸烟的人，包括短期干预和咨询在内的简单措施可以提高戒烟率，并且已经开发了许多药理学选择。咨询和尼古丁替代疗法的结合应被视为首选方法，并已证明其疗效优于单独的两种疗法。
电子香烟在戒烟方面显示出了一些作用，它提供了一种替代尼古丁传递方法，模仿吸烟，但有害化学物质较少，但仍然是一个有争议的话题。鉴于最近EVALI引发的公众健康恐慌，很明显，在电子烟被认可为安全有效的戒烟辅助手段之前，需要更多的研究来探索作为戒烟辅助手段的长期安全性和有效性。
永远不要低估时间的力量。不要害怕与患者讨论吸烟问题。一个简短的对话，强调戒烟的好处和提供的帮助，可能足以让人重新考虑一个终生的习惯，并做出更好的改变。
总结
·吸烟是全世界发病率和死亡率升高的重要原因，每年造成700万人死亡。
·烟草使用存在显著的种族和社会经济决定因素。
·吸烟的主要影响是增加心血管疾病、呼吸系统疾病和恶性肿瘤的风险。
·其他不利健康影响包括增加妊娠期间吸烟妇女的婴儿患类风湿性关节炎、免疫缺陷、异位妊娠、腭裂、年龄相关性黄斑变性和勃起功能障碍的风险。
·任何年龄段都能感受到戒烟的好处，包括显著降低癌症风险。
·提供有效、循证的药理学和非药理学戒烟疗法，包括尼古丁替代疗法和咨询。
·即使是最低限度的咨询也被证明能提高戒烟率。
·咨询和尼古丁替代的联合疗法比单一疗法更有效，应在一线提供。
·电子烟可能有助于戒烟，但对其长期安全性和有效性知之甚少，需要更多的研究。