许成燕，陈国蓉，李言，陈军香，王教明，李丽秋

上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心

中国全科医学 2021年10月 第24卷 第28期

社区单病种健康管理探索

　【背景】骨关节炎是老年人群的第三大常见慢性病，患病人群和高危人群基数均较大。目前，尚缺乏关于社区骨关节炎规范化防治的研究，社区内仍未形成完整、科学的骨关节炎标准化服务流程，使得骨关节炎长期健康管理服务无法提供。【目的】开发出一套完整的、可实际应用的“社区骨关节炎中西医结合标准化防治流程”（简称“防治流程”），并详细分析开发过程中的技术要点及难点。【方法】于2020 年3—12 月，分3 个阶段开展“防治流程”的开发，包括筹备阶段、开发阶段、信息化阶段。筹备阶段，主要采用文献回顾法、调查法、小组讨论法，形成与骨关节炎防治相关的指南/ 标准类文献库，并确定“防治流程”涉及的环节、服务范围等。开发阶段，经多轮小组讨论、焦点小组访谈，并结合试运行情况，完成标准操作流程（SOP）1.0 至SOP 4.0 的不断修订、完善。信息化阶段，以筹备阶段检索到的数据库和SOP 4.0 为依据，梳理出“防治流程”中涉及的指标数据库，为进一步信息化开发做好准备。结果　筹备阶段，共纳入符合要求的指南/ 标准类文献10 篇，确定的“防治流程”涉及社区动员、评估（筛查）、诊断、干预、跟踪随访5 个环节，以社区动员、评估（筛查）、跟踪随访3 个环节为开发重点。开发阶段，形成的SOP 4.0包括服务对象、服务时间、服务地点、服务所需工具、服务人员、服务所需技能、对应服务内容（清单）、所涉服务费用（成本）、生成数据清单、本条操作循证依据共10 项内容，形成了完整版“防治流程”。信息化阶段，整理出涉及上述5 个环节的数据结构表。【结论】本研究开发的“防治流程”可指导社区医务人员基于社区现有资源完成整个社区人群的骨关节炎防治工作，报告的开发流程可以为同行开展骨关节炎及其他单病种社区防治单元建设提供参考。

骨关节炎；社区卫生服务；标准化流程；中西医结合

骨关节炎是社区老年人的常见慢性病之一，目前针对其规范化诊疗的中医、西医临床研究已有一定数量发表，但相较于其严重的患病形势，其关注度仍有不足。另外，虽然骨关节炎相关的指南较多，但很少有关注到社区卫生服务情境下骨关节炎规范化诊疗的基层指南发布。现有骨关节炎指南中，也多侧重介绍膝骨关节炎，其他部位骨关节炎的介绍内容较少。由于现有骨关节炎指南中的内容与社区医务人员的实际工作间存在差异，导致社区开展相应服务时缺乏标准化流程，使得骨关节炎的社区防治工作较为零散、无序，难以长期、有效开展。标准化的服务流程是社区卫生服务中心开展单病种专病诊疗路径建设的重中之重。此外，社区骨关节炎潜在人群基数庞大，而社区居民对该病的重视度不够，社区卫生服务中心若能够及时筛查出高危人群并开展针对性健康教育和干预，则可大大降低骨关节炎的患病率，同时减轻上级医院的接诊压力。从另一个角度来看，若社区卫生服务中心可以从动员筛查阶段即形成较为完整、有效的防治流程，并从机构内部培养出可提供有效服务的能力，那么这也有利于提高社区全科医生的签约率，进而增强社区居民与社区卫生服务中心的黏性。这不仅对社区自身发展有益，也有利于构建健康、和谐的全- 专联合医疗服务体系。陈庆奇等针对膝骨关节炎管理流程的研究已经考虑到家庭医学科的特殊性，但遗憾的是，其仅涉及对临床服务内容的梳理，尚未涉及在实际场景中的应用、机构内各学科间的配合、不同级别医疗机构间的协作。

1、筹备阶段：结果：（1）初步检索获得文献57 篇，经阅读后最终纳入符合要求的文献10 篇，文献筛选流程见图1。其中，中文文献7 篇、英文文献3 篇，见表1。（2）筹备阶段结束后，项目小组成员及相关人员清单已确定，服务范围已框定，包括：社区动员环节、评估（筛查）环节、诊断环节、干预环节、跟踪随访环节。其中，根据决策层的意见和颛桥社区的签约需求，社区动员环节、评估（筛查）环节和跟踪随访环节为本次颛桥社区骨关节炎防治流程开发的重点。2、开发阶段：结果：（1）SOP 1.0：根据筹备阶段整理的文献库，结合颛桥社区的实际情况和项目小组成员的临床经验，采用SOP 1.0 清单采集表（图2）梳理出社区动员环节、评估（筛查）环节、诊断环节、干预环节、跟踪随访环节的必备技能、人员、场所及工具（图3）。（2）需求清单：结合SOP 1.0 和颛桥社区实际配置现状，梳理出需求清单（图4）。于2020 年5 月上旬，针对需求清单内标注为“暂未配置相关资源”的具体内容，由项目小组自主开发骨关节炎高危筛查表、骨关节炎筛查表、A 类社区健康教育- 骨关节炎健康宣教手册（一般人群）、B 类社区健康教育- 骨关节炎健康宣教手册（高危人群）、C 类社区健康教育- 骨关节炎健康宣教手册（骨关节炎患者）、D 类社区健康教育- 骨关节炎健康宣教手册（医护专业版）、骨关节炎跟踪随访内容，以完善诊疗路径中的必备工具。

3.1、筹备阶段：筹备阶段的任务为确定组织架构、学习相关指南及文件、确定服务范围。第一，确定组织架构。先确定业务层的带头人、运营层和决策层负责人，有利于项目的逐步推进。本机构的项目小组成员确定后，每一步骤均责任到人，每位成员均有明确的责任与任务，以清晰指导各方配合。（1）决策层做好顶层设计、确定带头人及服务范围等重大方向性决策；（2）运营层在项目开发过程中负责资源的合理配置，支持业务层开发所需的资源配给，协助统筹机构内部不同科室，甚至机构外部人员（如上级医院相关负责人）；（3）业务层带头人负责研究具体的技术、知识难点，落实开发SOP。业务层带头人的专业背景及所处科室十分重要，即使为同一病种的SOP，业务层带头人的不同背景也会赋予其主导开发的SOP 不同形态。本研究的业务层主负责人为中医全科医生，因此本社区骨关节炎标准化防治流程的亮点之一是初步探索中西医结合的防治体系，将中医更全面地运用到骨关节炎防治的各个环节。第二，学习相关指南和文件。在筹备阶段，由项目业务层负责人检索相关指南及文件，此阶段需尤为注意的点在于检索到的指南需全面、权威。本研究检索到7篇国内指南和3 篇国外指南，在学习指南的过程中，发现以下问题：（1）指南对于发病率较高的膝骨关节炎的诊断、治疗介绍较为详细，而针对其他部位骨关节炎则为简要描述，但本研究开发的社区骨关节炎防治流程拟将所有部位骨关节炎纳入管理，因此髋骨关节炎、指间骨关节炎及其他部位骨关节炎的相应内容需要在以后的研究中通过临床经验总结、文献检索、专家咨询等方式补充完整。（2）本研究检索到的指南文献不包括“基层版”指南，故当前文献库中的指南内容需由项目小组成员结合本社区实际条件和功能定位进行必要筛选。第三，确定服务范围。在确定了组织架构并对相关指南进行学习后，项目小组决策层结合机构的发展方向及阶段，确定了本次开发防治路径的服务范围，包括社区动员环节、评估（筛查）环节、诊断环节、干预环节、跟踪随访环节。社区卫生服务中心的目标及供需双方的需求不同，框定的服务范围也大不相同。以本研究的社区骨关节炎诊疗服务流程项目为例，颛桥社区有提升机构本身签约服务的需求，居民层面的骨关节炎发病率、患病率较高，但关注度不够，且高危人群比例较高，具有较高的健康管理需求。因此，本防治流程的服务范围囊括了社区动员环节、评估（筛查）环节、诊断环节、干预环节、跟踪随访环节。但是，通过前期文献学习，并未有规范化、标准化的资料可以指导社区动员环节、评估（筛查）环节、跟踪随访环节的工作，因此结合决策层的意见和颛桥社区的签约需求，社区动员环节、筛查环节、跟踪随访环节为本次开发的重点，且所用工具也需要颛桥社区自行开发。至此，依据单病种“患者纳入”应遵循的3 项原则（供方角度的覆盖能力、需方角度的可及性、诊疗方案上的科学性，入口应输入的信息（包括单病种临床实践指南、社区划定的防治服务范围、社区需要配置的资源清单）已全部备齐。3.2　开发阶段　筹备阶段完成后，进入开发阶段，通过 SOP 1.0 至SOP 4.0 的不断完善，最终开发出“颛桥社区骨关节炎诊疗路径”。首先，正如筹备阶段学习现有指南文献时发现的，文献中的相关技能和方法不能直接应用于社区，因此SOP 1.0 采集清单的填写是在学习指南后，结合社区实际条件和功能定位，进而对社区骨关节炎防治体系中涉及人员、场所、工具、技能进行清晰界定。此处，SOP 并非将机构现有相关技术列出，而是需要列出所有社区可开展的技术与知识，与机构本身目前的发展阶段无关。部分社区卫生服务中心无条件开展但在防治过程中属于必不可少的环节，则需要借助医联体的资源，为患者提供完整、有效的诊疗服务，这些内容也需要在此阶段整理列出，并标明相应的上级医院对接人。如本研究中的修复性治疗和重建性治疗的手术治疗部分，是中、晚期骨关节炎患者必不可少的治疗手段，但社区卫生服务中心无法提供手术治疗，故本研究在SOP 1.0 清单中标明负责人为上级医院骨科专家。接下来，根据SOP 1.0 的内容，结合社区资源现状，得出一份需求清单。需求清单内标注为“暂未配置相关资源”的具体内容包含了设备设施等一系列需要采购的类目，需要运营层负责人筹集多方资源配备，同时仍需联系上级医院或有经验的同行派本机构相关业务人员前往学习相应诊疗技能和知识，或直接对外招募相关人才。需求清单中包含的技术和工具等均可成为本次SOP 建设的特色，比如由项目小组自主开发的骨关节炎高危筛查表、骨关节炎筛查表、A 类社区健康教育- 骨关节炎健康宣教手册（一般人群）、B 类社区健康教育- 骨关节炎健康宣教手册（高危人群）、C 类社区健康教育- 骨关节炎健康宣教手册（骨关节炎患者）、D 类社区健康教育- 骨关节炎健康宣教手册（医护专业版）、骨关节炎跟踪随访内容。这些在社区动员环节、评估（筛查）环节、跟踪随访环节起到了关键作用，开发完善且经过实践检验后便可向同行推广，甚至形成一套标准化的社区骨关节炎指导手册。当需求清单中的所有条目均配置齐全后，则进入了SOP 2.0 开发阶段。在此阶段应先专注于单病种临床诊疗路径的完整性、科学性，可暂不考虑场所、人员等信息，当诊疗路径基本确认后再加入场所、人员、服务清单等信息，从而使该诊疗路径更具可行性，也即形成SOP 3.0。下一步，则是召开焦点小组访谈，需要注意的是，SOP内涉及的所有相关业务人员和负责人均应参与，不仅包括机构内部，还包括上级医院的负责人。本项目的焦点小组访谈一共召集21 人，不仅包括颛桥社区骨关节炎专病医生、相关护士、家庭医生助理、康复医师、检验科医师等，还包括上级医院的骨科主任。焦点小组会议后各成员不仅对SOP 提出了宝贵意见，而且均深入了解了自身岗位负责的环节和职责，熟悉了衔接环节的对接人，确定了沟通模型。上级医院的专家主要针对临床诊疗上的关键点提出技术支持，不仅补充了指南中不完整的部分，还提供了临床多年的经验总结。如：髋骨关节炎需要在确诊前与先天性髋关节发育不全进行鉴别诊断，在运用糖皮质激素治疗前需确认患者是否患糖尿病、是否有活动性感染等。机构内成员的所提意见，一方面主要涉及环节和场所是否准确和合理，如本项目中颛桥社区体检中心负责人提出社区动员的地点可以在分中心增设，此条意见也为本骨关节炎服务包更好地开展提供了更多可能性；另一方面，由于项目业务主负责人为中医全科医生，其对其他专业领域的认知可能有所不足，此时机构内成员的意见则可以帮助弥补这一点，如颛桥社区康复科医生提出康复的概念不仅为术后康复，而应在骨关节炎患者的全程甚至早期初筛时便开始介入，因此根据此条意见本诊疗路径在诊断环节增设了康复随诊的场所和人员，使得流程更专业、科学，从而为患者提供更有效的服务。3.3　信息化阶段　SOP 流程基本建设完成，后期将进行SOP 的信息化开发，为信息的留存及后续服务评价做好充分准备。在信息化开发阶段，由于医疗信息的特殊性，不能完全依赖信息化公司人员将SOP 内容充分、准确地转化为数据库信息，因此项目小组拟将专业医疗信息转化为结构化数据结构表，再由信息化公司转化为信息化平台、数据库等形式。

本研究以上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心（简称颛桥社区）为例，以颛桥社区- 复旦大学附属上海市第五人民医院（简称市五医院）医联体内部的双向转诊模式为基础，分析“社区骨关节炎中西医结合标准化防治流程”（简称“防治流程”）在设计过程中的技术要点和难点，并形成一套完整、可实际应用的“防治流程”，从而为颛桥社区骨关节炎单病种专病诊疗路径建设奠定基础。同时，也将其归纳为社区单病种防治流程开发的通用流程，以期为同行提供参考。

本研究为同行展示了完整的、从零到构建一个新服务体系的全部过程，其中的基本流程和方法值得借鉴和参考。整个建设过程持续近一年，最终建设结果得到了机构内相关成员的认可，开发的流程和工具已在临床上付诸应用，实现了成果的转化。获得此成效的关键在于：（1）引入专业项目管理团队，在项目初始阶段就辅助进行比较完善的项目设计与计划实施；（2）纳入执行力强的团队成员，全程协同作战、共同决策、共同建设，完成各个环节；（3）始终坚持社区卫生服务中心的功能定位，将“以健康为中心、以患者为中心、闭环式管理”作为流程建设和评价的关键，建设覆盖发现（动员和评估/ 筛查）、管理（诊断和干预，含转诊）、随访3 个阶段的闭环管理流程，确保目标对象不脱落，并能顺利地从专科转回社区。SOP 建设完成后及时有效的评价和反馈机制十分必要，目前本研究仍处于运行阶段，将在运行一段时间后做进一步的评价与优化。