陈军香①，李丽秋①，曹永其①，郑秀丽①#等

上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心

中国初级卫生保健2018年4月第32卷第4期（总第388期）

社区单病种健康管理探索

社区卫生服务机构作为健康与费用的双守门人，缺乏在卫生服务任务决策与执行中的参与感和主导权。基于此，本研究以“上海市在全市范围内推行骨质疏松症社区规范化治疗项目”为例，绘制出社区卫生服务机构围绕重大疾病开展单病种 诊疗服务的ROADMAP：通过对该类卫生事件从源头发起至社区落地，进行系统地过程回顾与反思，以明确整个服务的推行过程、实施阶段，各阶段核心工作、社区在其中的关键作用、面对的技术难点和可发挥的技术优势，从而指导今后的临床工作开展与优化，并逐步获得对该类工作的主导权乃至发言权、规制权。

单病种诊疗；重大疾病；社区卫生服务机构| single disease diagnosis and treatment; major disease; community health service

我国自1996年建立社区卫生服务体系以来，就在强化基本公共卫生，基本上都遵从一个纳入原则——即重大疾病(发病率高、致死致残率高及后续医疗花费高，早期介入能有效改变病程，改善预后和降低费用)，在经历2009年至今8年的重大疾病社区防控体系建设后，几类重大疾病的社区防控策略已成为基本公共卫生业务条线的日常工作[1]。然而问题是，在此推行过程中，社区卫生服务机构(以下简称CHS)最终仅落为了执行方，前期对重大疾病的确定、判断，中期对重大疾病管理方案的制定、推行和发动，后期的反馈、优化，既不知晓，也未曾参与，角色非常被动。这与将此类工作委派给社区的初衷——委派、鼓励、监督和最终委任全科医生管健康和管费用相违背。其中最大的问题可能是，作为一线从业人员，我们缺乏对现状的整理、归纳和反思

2.1 骨质疏松诊疗服务ROADMAP 骨质疏松开展诊疗服务的ROADMAP绘制，见图1。 2.2 骨质疏松可治疗 骨质疏松的病理生理机理机制表明，对其开展防控已具备有效的干预方案。（1）基础措施：富含钙、低盐和适量蛋白质均衡膳食；适当户外活动；慎用骨代谢药物；戒烟限酒、防止跌倒。(2)药物干预：a.骨吸收抑制剂：主要针对破骨细胞的药物，通过抑制破骨细胞的活动而减少骨的重吸收。如：降钙素、双磷酸盐和雌激素；b.骨形成促进剂：针对成骨细胞的药物，增强成骨细胞的活性以促进新骨的合成。如：甲状旁腺激素；c.骨矿化物：是治疗骨质疏松的基础用药，包括钙剂和维生素D，可以补充骨基质成分。 2.3 骨质疏松的危害 骨质疏松疾病进展在数量和后果上产生的危害证据明确，需要被重视，如图中②，(1)疾病分类：骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年性骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；(2)可诊可治：骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。通过测量骨密度和脆性骨折情况确诊是否患有骨质疏松，骨质疏松可以通过补充钙剂、抗骨质疏松药物、康复疗法进行治疗和恢复[2]；(3)发病群体基数庞大：全世界约有2亿人患有骨质疏松，其发病率已跃居常见病的第七位，预计到2050年，全世界一半以上的骨质疏松性骨折将发生在亚洲。 2.4 国际上对骨质疏松的重视 各国开始展开对骨质疏松的人群危害治理，如图中③， (1)世界骨质疏松日的设立：1996年由英国国家骨质疏松学会创立，1998年世界卫生组织(WHO)开始参与并作为联合主办人，并将世界骨质疏松日定为每年10月20日；(2)全世界都在行动：a.美国：2001 年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。并于1999年发布预防和治疗骨质疏松指南第1 版，2008 年发布第2 版，2010 年发布第3 版，2013年发布第4版，增加椎体骨折评估方案；骨转换生化指标的应用；更新钙剂、维生素D和药物治疗方案。2014年4月，美国骨质疏松基金会(National Osteoporosis Foundation，NOF)发布了新版(第5版)预防和治疗骨质疏松症临床指南，强调无症状椎体骨折的影像学诊断的重要性；更新钙剂、维生素D和药物治疗方案；剔除了药物治疗周期；骨转换生化指标在评估继发性骨质疏松症的意义[3-4]；b.日本：1999年日本骨矿研究协会组建了研究小组，负责骨质疏松诊断标准的制定，并发表了第1 版“骨质疏松治疗指南”，由于指南的指导效果不理想，在2002年时被修订，自上一版更新之后，日本人口老龄化进入加速期，迫切需要解决骨质疏松的问题，日本骨质疏松症协会在2006年推出“骨质疏松症预防与治疗指南”，强调预防、覆盖继发性骨质疏松，提出药物治疗标准，对每种治疗进行分级推荐。随着骨质疏松研究的不断深入，日本骨质疏松协会于2011年年底对2006版指南进行了修订。主要进行了药物治疗标准的修订，更详细地描述了继发性骨质疏松症以及新药物治疗的评估等；c.英国：英国国家骨质疏松症指南工作组(The National Osteoporasis Guideline Group， NOGG) 曾在2008年颁布了骨质疏松症诊疗指南，并在2013年进行过一次更新。2017年该指南工作组受英国国家健康保健研究机构(National Institute of Health and Care Excellence，NICE)指派，对骨质疏松症的诊疗和管理再次进行了广泛地证据回顾，进行了新的推荐，指导医务工作者对于绝经后女性及50岁以上男性的骨质疏松症的评估和管理，以预防脆性骨折；d.意大利：意大利骨质疏松、骨矿物质代谢和骨疾病协会（SIOMMMS）重新修订了原发性和继发性骨质疏松症诊断、风险评估、预防和治疗指南，该指南于2016 年在线发表于Reumatismo 杂志上[5]；(3)中国行动：1986—1990 年骨质疏松第一个国家七五攻关课题，1990年中国老年学学会骨质疏松委员会成立，1992年中国第一届国际骨质疏松会议召开，同年《中国骨质疏松杂志》创立，1995年《骨质疏松学》出版，2001年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学会分会成立，2008年中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志创立。在原国家卫生部和中华医学会领导下，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主编的《骨质疏松和骨矿盐疾病临床诊疗指南》在2006年12月出版。2009年启动对《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》的更新计划，并于2011年出版。随着该领域学术上的迅速发展和对疾病的更深入了解，对原指南进行更新势在必行。2017年9月中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志刊登了新一版的《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017)[6]。截止2013 年，全球共有37 个国家发布了骨质疏松指南，包括欧洲国家21个、北美国家2个、亚太国家8个、拉美国家2个、中东及非洲国家4个。同时，各地还发布了若干区域性指南，例如欧洲地区的国际骨质疏松基金会IOF，北美地区的美国国家骨质疏松基金会NOF，亚太地区的中华医学会，拉美地区的拉美骨矿物代谢协会SIBOMM，中东及非洲地区的中东和北非骨质疏松共识MENACO等。 2.5 中国在骨质疏松上开展治理的必要性和迫切性 2.5.1 中国骨质疏松群体基数庞大：潜在负担与发展水平之间的差距，迫使骨质疏松防控干预迫在眉睫：如图中④，(1)中国骨质疏松群体数量基数重大，目前我国60岁以上人口已超过2.1亿人(约占总人口的15.5%)，65岁以上人口近1.4亿人(约占总人口的10.1%)，是世界上老年人口绝对数最大的国家。早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。据估算2006年我国骨质疏松症患者近7 000万人，骨量减少者已超过2亿人。尽管缺乏新近的流行病学数据，但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字；(2)潜在负担与发展水平之间的差距：骨质疏松发生髋部骨折后1年之内，死于各种合并症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。并且骨质疏松的护理需要投入巨大的人力和物力，费用高，造成沉重的家庭、社会和经济负担。 2.5.2 我国骨质疏松的防控迫不及待：如图中⑤，(1)防治指南落地：2011 年《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》出版；2017年9月中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志刊登了新一版的《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017）；(2)防控知识公众推行：2011年6月为普及骨质疏松预防知识，动员全社会共同参与，降低骨质疏松危害，将正确的骨质疏松相关知识和信息提供给公众和媒体，原国家卫生部组织专家编写了《防治骨质疏松知识要点》。2015年国家卫生和计划生育委员会启动健康知识传播激励计划，并在全国范围内推广由国内运动医学专家编订的“健骨操”，通过强化髋部、脊柱等骨质疏松性骨折多发部位的骨骼耐受性，预防骨质疏松，降低摔倒发生骨折的风险。 2.6 上海市将指南转化为医疗服务提供系统的行动方案 上海采取的一系列措施，将骨质疏松防治指南内容，按照医疗服务供方不同功能定位进行分工上的分解和分配，见图中⑥。 2.6.1 一系列措施：加强社区卫生服务规范化建设，规范骨质疏松症的社区防治工作，提升家庭医生健康管理能力，促进社区人群骨质健康，预防和减少老年人失能和残障。上海市卫生和计划生育委员会发布《关于开展本市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目的通知》旨在通过对骨质疏松社区诊疗管理规范卫生经济学效果的评价，形成可复制、可推广的社区骨质疏松规范诊疗管理模式。 2.6.2 将防治指南转化为不同医疗机构的分工：骨质疏松规范化诊疗推行由上海市卫生和计划生育委员会牵头组织，促使《原发性骨质疏松诊治指南》落地并实施，上海国际医学交流中心和上海市社区卫生事务管理中心根据骨质疏松预防、诊断、治疗、康复和管理方面，通过自愿报名、区（县） 推荐和擂台选拔相结合的方式，遴选出20家左右上海市骨质疏松诊疗管理规范试点社区卫生服务中心，试点根据《上海市原发性骨质疏松症社区诊疗管理规范(试行)》和《上海市骨质疏松症双向转诊规范(试行)》的行动方案来执行。与此同时，上海市医学会骨质疏松专科委员会在本市具有骨质疏松专科诊疗特长的二三级医院中，通过与相关社区卫生服务中心联合自愿申报和擂台选拔的方式，遴选若干上海市骨质疏松诊疗管理规范转诊试点医院(以下简称“试点医院”)，与试点社区卫生服务中心建立对应合作关系，探索双向转诊绿色通道和以疾病为纽带的全科专科结合模式。 2.6.3 相关政策文本：上海市卫生和计划生育委员会发文《关于开展本市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目的通知》（沪卫计基层〔2014〕17号）、《关于印发本市骨质疏松社区诊疗管理规范试点单位名单的通知》〔2015〕13号；上海国 际医学交流中心发文《关于参加骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目汇报的通知》；上海市社区卫生服务管理中心发文《本市骨质疏松社区诊疗管理规范项目试点工作要求与事项安排》。 2.7 某医联体将行动方案转化为执行方的具体工作流程 华东医院与颛桥社区在外部环境仍在准备阶段开始进行探索，以学术协同为工作推进抓手，以业务协同为项目实施目标，制定医联体共同治理骨质疏松的项目执行计划书，见图中⑥。 2.7.1 协作目标：华东医院与颛桥社区卫生服务中心形成医联体，旨在探索一个高效的骨质疏松综合防治联合体模式，该模式由三级医院和社区医院共同构成，同时研究出一整套适宜在社区开展的骨质疏松高危人群筛查技术，通过制定骨质疏松门诊调查问卷，建立骨质疏松健康档案信息，最后搭建起老年人骨健康的监测随访系统。 2.7.2 分工执行：华东医院开展《骨质疏松综合防治联合体模式的建立与应用推广研究》，联合颛桥社区，落地研究项目，具体指开发《骨质疏松门诊调查问卷》、《骨质疏松症健康档案信息》。颛桥社区卫生服务中心依托内嵌学术问题及结构化的问卷，将学术探索与临床工作推进相结合，开展骨质疏松宣传、重点人群摸排、风险分级、临床确诊和后续管理工作。

3.1 中国指南生成阶段 在指南的生成阶段，从上述结果可以看出，第一，医学对疾病的控制，从疾病出现到形成一定的危害，再到促使各国开始重视并根据一定的治疗经验形成指南的初级版本。随着对疾病了解的加深，各国在相应经验积累和技术更新基础上不断修订和改进指南的过程可见，一定数量的临床实践催生指南的产生，指南指导更多的临床实践，其实践效果又反向修订指南。因此，每一位指南的践行者都是它潜在的改进者，也包括基层卫生从业者。同时，指南不是一蹴而就的，更不是圣经，它需要所有临床实践者的积极反馈，要不断对其进行修订完善，并在指导所有从业者行动的过程中，使医疗行为更安全、更有效和更经济，而基层卫生从业者要特别关注指南的广覆盖、基层可及和成本经济维度；第二，指南生成阶段的核心工作在于，将新研发的有效技术及时更新到指南中用于指导临床，随着检测技术和治疗方法的发展，指南应不断更新，以保证临床实践者的诊疗工具最优，但随之而来的是，指南中推荐的新诊疗手段在基层中常常缺乏运行的场所、工具和技术准入条件。因此，在“指南”的修订和完善中，应考虑多种临床应用场景，并提供科学合理的替代方案，而替代方案的开发，基层医疗机构应有参与权、话语权甚至主导权。 3.2 上海市落地指南阶段 在指南的落地阶段，从上述结果可以看出，其达成离不开各级部门的协同推进：首先，在政府的倡导下；其次，由各省市出台相应的指导性文件。以上海市为例，上海市卫生和计划生育委员会出台相应文件，相关部门(骨质疏松协会、上海社区卫生协会和上海国际医学交流中心等)配合完成配套文件的制定，由上而下，级级联动，各就其位，各司其职，将指南转化成真实诊疗场景的动作。在此过程中，核心工作在于各地相关部门协调、高效的衔接，政府相关部门的重视度直接影响了指南的推广效率，加强各部门协作，提高执行力是关键因素。 3.3 颛桥-华东形成具体工作方案阶段 在指南形成具体工作方案阶段，由于华东医院在老年科上的学科优势及颛桥社区的严重老龄化，在上海市尚未广泛推及中国指南时，颛桥与华东即开展医联体合作以共同应对骨质疏松。在实施过程中，上海市在文中4.2中的深入推进，为颛桥和华东的合作起到了很好的舆论强化作用。在本阶段，核心在于专病专科的有效指导和配合，社区卫生服务中心的执行力，对整个项目实施过程的理解程度，对项目进程的把握度是关键因素。同时，本阶段才是指南真正发挥作用的阶段，但在实际开展中，由于经验缺乏且准备不足，很多问题开始暴露，比如社区想开展指南所指定的项目，却缺少相应的工具和场所，社区管理者不重视流程组织，导致执行人员效率低、拖延等，社区医生对项目执行的目标不清晰，从而对疾病的认识不够深入，临床数据采集大量缺失。也正是基于此，重新梳理和绘制CHS开展单病种诊疗服务的ROADMAP，显得至关重要，可起到提纲挈领、把握方向、精准执行和科学高效的作用，而经过以上的梳理可发现，文中4.3环节最为重要，却也最为薄弱，急需进一步继续深化研究，以完成在最后一环的落地执行。如此，整个临床医学的最新成果，才算真正应用到了社区居民身上，而其达成，需要CHS以学科建设的高度来重视和推进。综上所述，围绕重大疾病开展单病种诊疗服务是CHS的核心工作。社区卫生服务中心虽然在最基层，却也是最靠近居民的一层，最贴近现实问题和需要面对更琐碎、更繁杂事务的一层，其发展至今，仅靠经验已不能满足深化发展的需求。本文通过对开展单病种诊疗服务的ROADMAP绘制，指明了在此过程中社区卫生服务中心是最后的执行方， 是能否成功开展重大疾病诊疗服务的关键因素；ROADMAP绘制作为思考和工作方式，可使社区对整个过程有清晰、明朗的认知，最终逐步获得在重大疾病社区治理中的决策权和主导权，目的仍是让落地方案更符合实际，也能加快基层一线人员的服务能力的提升。

基于此，本研究拟对近年来上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心开展重大疾病防控和治理方案的实施过程进行回顾、盘点和反思，并重点以“上海市在全市范围内推行骨质疏松症社区规范化治疗项目”为例进行分析，以期归纳、梳理并绘制出一个CHS围绕重大疾病开展单病种诊疗服务的ROADMAP，明确各阶段核心工作、社区在其中的关键作用、面对的技术难点和可发挥的技术优势等，以指导今后的临床工作，并最终逐步获得对该类工作的主导权乃至发言权、规制权，并供同行借鉴。

本研究的创新之处在于，华东医院与颛桥社区卫生服务中心先于上海市卫生和计划生育委员会的文件《关于开展本市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目的通知》进行了医院专科与CHS合作的单病种双向转诊、共同治理研究，但对于CHS具体执行的过程并未进行详细阐述，相关研究还在继续，后续报告中会针对CHS围绕重大疾病开展单病种诊疗服务过程中的重要因素进行研究和阐述。