社区健康管理中心——打造医防融合一站式健康服务新模式

1/17/2024

小全编辑

全科之窗|ABC平台编辑

272

1/17/2024 7:30:00 AM

近年来,随着老龄化程度加深,高血压、糖尿病、脑卒中等患病率显著上升,慢性病人群急剧增加。慢性病管理是一个长期、动态、连续、周而复始的过程,只有长期坚持,通过有目标、有指导、有计划、有跟踪的个人健康的改善和促进,才能更好地促进健康、拥有健康。同时,居民对现有慢性病管理和服务的供给模式、精准服务需求的提升,现有慢性病防治技术和策略流程亟需优化。


机构介绍


上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心成立于2007年,辖1个分中心、8个卫生服务站和1个村卫生室。中心总服务面积33.27平方公里,服务人口约24万。中心始终秉承“爱心、和谐、品质、卓越”的理念,以“立足社区、面向家庭、优质便捷、综合服务”为工作方针,不断提升服务质量,打造服务品牌,深入社区送医送药送健康,为社区居民健康保驾护航,为构建和谐医患添砖加瓦。


方案设计


中心全新打造社区健康管理中心,由“慢性病健康管理支持中心+健康科普长廊+健康管理门诊+掌上家医”组成,融预防、保健、医疗、检测、康复、健康科普于一体的社区健康管理体系。通过信息化管理,不断优化门诊布局,合理规划各区域功能,一站式健康管理使服务路线更清晰,服务流程更简约,不断提升辖区居民的健康管理水平和群众的获得感、幸福感、安全感。


实施过程


1.慢性病健康管理支持中心

慢性病健康管理支持中心拥有独立房间,面积达54平方米,内含肺功能仪、血压仪、血糖仪、身高体重测量仪等多种标准化采集设备,可针对高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病进行共病综合管理。支持中心面向所有市民免费开放,可在医务人员和志愿者的帮助下完成各项自检。



通过开展慢性病综合危险因素精准化采集和监测,提供慢性病风险评估、疾病筛查、监测随访、综合干预和健康教育等健康管理服务,推动社区慢性病健康管理核心服务的规范化、综合化、精准化、标准化,为家庭医生服务、基本公共卫生服务、分级诊疗服务提供有力支撑。


2.健康科普长廊

在公共区域设计了40米长的健康科普长廊,将文字图片、多媒体视频、模具展板充分融合,着力打造趣味性、故事性、普及性健康科普知识园地。还通过定期举办健康讲座、健康教育活动,向社区居民普及健康知识,提高大众的健康意识,使人们养成良好的生活习惯,预防疾病的发生。


3.健康管理门诊

中心不断完善家庭医生团队配置,组建了4个片区大团队、9个社区卫生服务站(室)和 50支家庭医生团队。以1名家庭医生、1名护士兼健康管理师为家庭医生团队核心成员,通过预防、中医、康复、医技等技术力量,强化团队的药事、健康管理、中医康复、心理咨询等服务。



在坚实的家医服务团队基础上,健康管理中心针对社区常见慢性病,开设高血压、糖尿病 、呼吸系统疾病 、脑卒中、心血管疾病、骨关节病、慢性肾脏病(CKD)、消化疾病及社区肿瘤9个专病门诊,开展疾病早筛查,邀请二三级医院高年资专家坐诊,指导社区医务人员制定标准化诊疗路径,让辖区居民在家门口就能获得便捷、优质、连续的医疗健康服务。除了专家下沉、技术下沉外,三甲医院专科药品也同步下沉,吸引居民回归社区,扎实推进基层医疗“网底”功能。


4.掌上家医

中心创新建设并启用“掌上家医”,设有医生端、居民端、管理端。居民可以通过手机打开掌上家医小程序,在线享受家庭医生签约相关服务,如自助查询家医排班、在线咨询、用药目录查询、医院服务项目、科普知识,还可自行记录血压、血糖等健康数据,进行健康风险评估等,享受优质健康服务。



5.标准化社区卫生服务站

结合为民办实事项目建设,中心已建成7个标准化社区卫生服务站,其中静华、曙光卫生站成功创建上海市中医药特色示范社区卫生服务站。除常规配置外,标准化站点还配有24小时动态血压仪、24小时动态心电图、智能健康指环血氧检测等特色检查项目,药房配备380种药品目录,开设抽血化验服务,化验项目与嘉定区中心医院(二级医院)一致,并有医联体内专家定期坐诊,打造基层15分钟慢性病管理网络。



效果评估


南翔镇社区卫生服务中心以高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理为突破口,融合健康自测、科普宣教、专病门诊、3+X家医门诊,实现“医防融合”“全专结合”的有机融合,形成了一条预防、医疗、慢病管理为一体的服务链条。2023年1-11月,中心慢病(全科)门诊量达29.5万人次;2023年6-11月,自助健康检测人数达1.3万人次。


思考与讨论


从“保治病”转向“保健康”,构建慢病“医防融合”一站式健康服务新模式,南翔镇社区卫生服务中心将打造成为可复制、能推广、创新性的样板社区,提高健康管理服务的质量,全方位全周期守护居民健康,提升居民满意度和获得感。


版权所有 ©2018 智医创工具 All Rights Reserved. 沪ICP备12048712号-4