【5】社区经营结果如何测量?

Saturday, March 11, 2023

林吉祥,沈福来等

全科推动社区健康

2022

3/11/2023 12:00:00 AM

原创文章,需经许可后转载

本文同步发表在《中国全科医学》上,引用如下:

林吉祥,顾静华,汪天英,黄淑贤,焦露露,高俊,蒋文珍,张文宇,马俊岭,杨蕙兰,沈咏梅,康杰,陈飚,周静玉,张利娜,郭海英,张瑛,蔡成伟,龚龑清,孙月,李丽,孙欢,侯钦午,郭美珍,杨琦,陈利凤,沈福来,张幸娜.标化工作量在基层医疗卫生机构管理中的应用与价值研究[J].中国全科医学,2021,24(25):3197-3204.


用好标化工作量以加快社区卫生学科建设和人才培养的可行性分析与实施建议

Feasibility analysis and implementation suggestion of using standardized workload to speed up the community health disciplines construction and personnel training

Lin Jixiang 1, Gu Jinghua 1, Wang Tianying 1, Huang Shuxian 1, Jiao Lulu 1, Gao Jun 1, Jiang Wenzhen 1, Zhang Wenyu 1, Ma Junling 1, Yang Huilan 1, Shen Yongmei 1, Kang Jie 1, Chen Biao 1, Zhou Jingyu 1, Zhang Lina 1, Guo Haiying 1 , Zhang Ying 1, Cai Chengwei 1, Gong Yanqing 1, Sun Yue 1, Li Li 1, Sun Huan 1, Hou Qinwu 1, Guo Meizhen 1, Yang Qi 1, Chen Lifeng 1, Shen Fulai 2, Zhang Xingna 2

1 Beicai Community Health Service Center, Pudong New District, Shanghai, Shanghai 201204

2 Standardization Workload Reform Project Team, Beicai Community Health Service Center, Pudong New District, Shanghai, 200333

林吉祥[1],顾静华1,汪天英1,黄淑贤1,焦露露1,高俊1,蒋文珍1,张文宇1,马俊岭1,杨蕙兰1,沈咏梅1,康杰1,陈飚1,周静玉1,张利娜1,郭海英1,张瑛1,蔡成伟1,龚龑清1,孙月1,李丽1,孙欢1,侯钦午1,郭美珍1,杨琦1,陈利凤1,沈福来2,张幸娜2

1 上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心,上海 201204

2 上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心标化工作量改革项目组,上海 200333

[摘要]

背景:在政府推进基层控费步伐越来越快的背景下,基层医疗机构亟需要发展出便捷、好用、通用的管理工具,来覆盖人力成本核算、服务绩效发放、新服务开发、服务对外定价、学科建设和人才培养等方方面面机构经营过程中常见问题的解决。标化工作量于2015年被提出,其作为精确测算某个服务项目其人力时消耗的工具,在测算过程中,用到的参数和变量涉及到了前述的方方面面问题,并可以通过精确的统计将上述问题的解决,清晰化、定量化并形成决策闭环。

目的:基于此,本研究拟清晰阐述标化工作量的内涵、定义、操作定义、各种应用方式,便于读者理解、把握、应用、用好这一工具,来进行机构的治理与经营,以解决上述问题,加快基层医疗机构的发展,早日实现卓越经营和合理控费。

方法:从标化工作量的内涵出发,整理标化工作量的计算公式,得出与之关联的关键变量和参数,将参数进行不同的有意义的组合和分析,逐一分析使用标化工作量解决人力成本核算、服务绩效发放、新服务开发、服务对外定价、学科建设和人才培养等问题的方法。

结果:标化工作量可以用来解决解决人力成本核算、服务绩效发放、新服务开发、服务对外定价、学科建设和人才培养等问题

结论:标化工作量既是用于政府经费拨付、内部绩效发放的计价工具,更是在开发自己的特色服务时的定价工具、在开展服务改进和效率提升时的比对工具、在开展新技术和发展新业务时的循证思维工具,用好标化工作量可以加快社区卫生学科建设和人才培养。

[关键词]

标化工作量,人力时,技术难度,风险程度,学科建设,循证,基层医疗机构


[Abstract]

Background: In the context of the government's increasing pace of primary health care institutions fee control, primary health care institutions urgently need to develop convenient, easy-to-use, and universal management tools to cover labor cost accounting, service performance distribution, new service development, and service external pricing, discipline construction and personnel training etc. various common problems solved in the operation process. The standardized workload was proposed in 2015. As a tool for accurately measuring the manpower consumption of a service project, the parameters and variables used in the measurement process involve the aforementioned various aspects, and can be calculated through accurate statistics. The resolution of the above problems is clarified, quantified and formed a closed decision loop.

Objective: Based on this, this study intends to clearly explain the connotation, definition, operation definition, and various application methods of the standardized workload, so that readers can understand, grasp, apply, and use this tool to carry out the governance and operation of the organization. Solve the above problems, speed up the development of primary health care institutions, and achieve early operational excellence and reasonable cost control.

Method: Starting from the connotation of standardized workload, collate the calculation formula of standardized workload, get the key variables and parameters associated with it, carry out different meaningful combinations and analysis of the parameters, and analyze and use standardized workload to solve the problems of labor cost accounting, service performance issuance, new service development, service external pricing, discipline construction and personnel training one by one.

Results: Standardization workload can be used to solve problems such as labor cost accounting, service performance issuance, new service development, service external pricing, discipline construction and talent training

Conclusion: Standardization workload is not only a pricing tool used for government funding and internal performance issuance, but also a pricing tool when developing its own unique services, a comparison tool for service improvement and efficiency improvement, and an evidence-based thinking tools when developing new technology and businesses, and the use of standardized workloads can accelerate community health discipline construction and talent training.

[Key words]

Standardized workload, man-hour, technical difficulty, risk level, discipline construction, evidence-based, primary medical institutions


标化工作量的概念自2015年[1]被引入基层医疗机构以来,已形成了一定的实践和研究热度[2-12]。然而,无论从研究文献来看,还是从工作实践[12]来看,当前基层医疗机构普遍地对于标化工作量这一概念,认识还不够完整、理解还不够深入、应用还不够充分,还有待大力度地继续研究、挖掘、应用、汇报和传播这一管理工具。本文将通过对标化工作量三个基本参数的内涵分析和不同发展级别机构附加其他参数时的目的分析,来阐述标化工作量作为产品定价依据、员工绩效分配依据、服务效率提升依据、服务包控费依据、政府经费拨付依据的价值,进而表明标化工作量是社区卫生服务中心除了最为基础的用于政府经费拨付、内部绩效发放的计价工具,更是在开发自己的特色服务时的定价工具、在开展服务改进和效率提升时的比对工具、在开展新技术和发展新业务时的循证思维工具。用好标化工作量,除了可以实现机构内外绩效考核的科学性和公平性,更可以及早地树立机构成员高效经营、创新经营、卓越经营的意识,可以打通学科建设和人才培养,成为他们创新和展业的具体实践工具和实操工具。

1、 标化工作量的定义与操作定义

为了能够清晰地阐明标化工作量的内涵与价值,我们先从它的定义和操作定义来解析:

首先,标化工作量的准确叫法,应该为标化工作值(由标化工作值总量,简化为标化工作总量,最终出现标化工作量,标化工作值总量也被改称为标化工作量总量,故以下仍称标化工作值为标化工作量),它是被/待测项目的技术劳务标化价值与行业或机构指定的基准项目的技术劳务标化价值的比值。最早由张韬[13]等学者提出类似的概念,用于对业务劳动的价格和价值进行非货币形式的、间接的计量和统计,以实现精细管理和经营。当时,称其为工分,并在其论著《基本医疗卫生制度改革思索》[14]中有详细论述。

根据上海市新一轮社区卫生服务综合改革(以下简称“综改”)的指导文件[15],社区卫生服务项目标化工作量,应基于其所需人力、消耗时间、难易程度和风险大小等因素确定。且国家卫生健康委员会发布的《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》也有规定,医疗服务的技术劳务价值,应体现其所消耗的人力和耗时、技术难度和风险程度等因素[16,17]。虽然“综改”文件和《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》均未回答如何基于人力消耗和耗时、技术难度、风险程度核算标化工作量或技术劳务价值,但上海市卫生和健康发展研究中心的相关学者,在《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》基础上构建了技术劳务价值的核算模型,且已在上海市综合医院的医疗服务价格调整中有较多应用[18,19.20]

考虑到测算技术劳务价值和标化工作量时所考虑因素的相似性,本项目以上海市卫生和健康发展研究中心的相关学者研制的技术劳务价值的核算模型为基础,进行标化工作量的测算。具体测算所遵循的原则、方法、结果和结果的应用办法如下所示:

标化工作量的操作定义/计算公式为:

Pi=Ti×(1+α*(技术难度风险程度i)/(技术难度min×风险程度min)×Xi/[T0×(1+α*(技术难度风险程度0)/(技术难度min×风险程度min)×X0 ]

其中,Pi为被/待测算项目的标化工作量,Ti为该项目的操作耗时,Xi为该项目的加权平均工种系数,T0是基准项目(全科门诊)的操作耗时,技术难度0,风险难度0X0同理为基准项目(全科门诊)的对应参数。基准项目全科门诊的内涵是1次8分钟的全科医生的门急诊诊疗,将其标化工作量约定为1。

由公式可以看出,标化工作量的根本或者核心是为了计量被/待测算项目其人力消耗时间(人力时)。为了便于计量,进一步将这个有单位的绝对人力时间值,通过标化操作(除以一个约定的基准项目所需人力时间),得到一个没有单位的相对标准化数值,这个数值就是该项目的标化工作[值]。

人力时中,对时间的计量,一方面其本身就直接体现了操作者作为人的独特性和价值(时间),另一方面又致力于区分同等时间下不同人力的专业性差异(不同人力的时间),具体使用技术难度和风险程度来进行加权。于是,时间、对时间的第一次加权(即技术难度和风险程度),三要素构成标化工作量更高一层级或者更精确的内涵。那么,如何用这三个要素来表达和计算某一项目的标化工作量呢?基于不同的问题背景和需求,开发标化工作量算法的研究者往往会给出不同的计算公式,如上述这种,是其中的一种计算方法。我们可以看到,除了技术难度和风险程度,该公式还引入了一个新的变量,加权平均工种系数。显然,其目的还是为了最大程度上区别项目之间的专业性,以拉开项目间的差异,使得不同能级操作者的劳动被更精细地考量,也即对劳动和专业劳动的尊重;然而,其更重要的是来源于实际测量中,诸多项目因需要多工种协作,存在某些环节多工种均可执行、多职称均可执行的情况,在实际测算中,往往会以最低工种和最低职称来计量,目的是为了驱动执行人员节约、优化,进而驱动创新(迫使更高级的人才,开展区别度更高的业务和研究)。

        至此,我们可以清晰地看到,标化工作量的核心和基本是为了计量某一个项目,其会消耗多少“人力·时”,其中“时”,即时间,是客观的数据采集,其次“人力”,是个复合变量,其需要更多维度来分解和体现不同人力价值。实际操作中,我们直接测量项目的操作时间来表征、量化和计算“时间”,我们用技术难度、风险程度、加权工种系数来表征、量化和计算“人力”。

2、 7大参数和5大变量

理解了定义,接下来“标化工作量”有什么用?

为了更清晰地阐明这一问题,先补充几个基本认知。

作为基层医疗机构或者更为广义的医疗及健康产业,我们组织专业的医务人才,为了居民提供专业的卫生健康服务。在这个基本认知之下,基层医疗机构所持有的核心资源,就是广大医务人员的人力时,由此我们可以想见几个基本问题:

2.1人力时的市场单价多少?

a)        越高,肯定越体现了医务人员的价值(基于传统市场竞争)。

2.2人力时用来组织执行什么卫生健康活动,或者开展什么卫生健康服务?

a)        人力时可以直接转化为前台(本文中,我们将一线业务部门称之为前台,将二线运营部门称之为中台,将三线决策部门称之为后台)向居民提供的服务,也即服务目录、产品清单等,这些本质都是人力时的组合(非人力成本先不考虑);

b)       人力时越用在居民真正需要的卫生健康服务上,就越是用好了人力时。也即面对繁多的服务项目,有限的人力时总和,怎样的业务结构才是更加叫好又叫座、极富有竞争力的?基于基层医疗的复杂性,还要考虑一个独特的维度,怎样的业务结构才是能在未来提升辖区居民健康总值进而控制医疗费用支出的?

c)        越是用更少的人力时完成相同工作的机构和团队,就越有竞争力。也即面对固定的服务项目,不断追求更好更快,是不可停止的目标。英国卡梅伦医改《健康与社会保健法案》中便鼓励相同的项目可以有不同的标化工作值[21],而对于服务执行团队来说,如果相关的项目,其标化工作值低于同行,一是如果保持和同行报一样的成本,同等时间下,该团队将比别人做得总量更大;二是其可以直接降低标化工作值,使得政府更愿意买单或者居民更愿意购买。

d)       不同的服务项目消耗各自相应的人力时,当追求更好更快时,前提是基于循证的标准操作流程是什么?流程中哪里仍有改进的余地?如何证实改进是合理的?如何保证医疗质量安全?

2.3 七个参数和五个变量

综上,引申出以下几个重要的参数.

参数1:社区卫生服务中心的服务项目清单

参数2:服务项目清单中各项目的①标化工作量取值

参数3:机构的②标化工作量单价

参数4:各项目的③项目发展力系数

参数5:各项目的④科室/岗位发展力系数

参数6:基于发展力系数的各项目目标服务数量

参数7:该项目的 ⑤质量考核系数

要想用好、用足标化工作量,必须逐一理清以上七个技术参数,并能够精确测量、统计和计算其中①②③④⑤这五个变量。我们用这五个变量来表征某个员工执行项目i时实际发放的绩效,并记作Zi,其公式(PRICE)为:

Zi=Pi*Ri*Ii*Ci*Ei

其中

(1)     Pi是指某员工参与执行的项目i的标化工作量取值(内涵见上文标化工作量计算公式)

(2)     Ri是指该项目i的标化工作量单价

(3)       Ii是指该项目i的项目发展力系数

(4)       Ci是指该项目i的科室/岗位发展力系数

(5)     Ei是指该项目i的质量考核系数

针对Pi,关键在于时间计量,而时间计量涉及到基于循证证据的标准化的服务流程建立,另外技术难度和风险程度的测量在本专题第四篇文章中有详述。

针对Ri,既然是标化工作量单价,我们可以明确分母必然是计算范围内的各项目总标化工作量的总和,分子则可以根据测算目标,放置不同的数据,既可以放机构医疗业务收入,得出服务市场单价,也可以放政府下发的各类补贴,得出政府补贴单价,还可以放业务员工发放薪酬,得出机构人力成本单价。总之,不同测算目标下,放置不同的分子,会产生不同的单价内涵。上述公式中,Ri意指机构人力成本单价,以此进一步计算该员工的总绩效。需要注意的是,单个机构,理应有统一的、唯一的标化工作量人力成本单价,如果测算中出现不同,通常是机构把基于管理手段的调节系数(包括上文所述的项目自身的③发展力系数,和内部管理协调均衡层面的各项目的④科室/岗位发展力系数,而⑤质量考核系数,管理者通常能够并习惯于将其划分开和独立评估)直接乘以了相同的单价,而变成不同科室或不同工种的不同人力单价。为了科学管理和科学决策,我们建议将对项目或科室或工种的倾斜,表征为前述所对应的③项目发展力系数(Ii)和④科室/岗位发展力系数(Ci),使得这一管理决策具体化、管理思维白箱化,从而保证全院员工的人力成本单价一致,进而更好地应用数据和辅助决策;

针对Ii,也即项目发展力系数,其需要与下文的Ci科室/岗位发展力系数区别开,Ii是单方面从项目自身特征出发进行的客观赋值评价,其不受到科室、工种的影响,而仅考虑项目本身是否被居民青睐(叫好又叫座)?是否有学科特色、机构特色?项目本身成本与效益是否有优势?即销量、特色(独家)、效益,这些指标在操作时都是可以精确测量和准确判定的。事实上,对Ii的考量在管理中普遍存在,只是管理者常因对经营和发展的意图不明确、信心不坚定,经常将其与其他指标混淆在一起,一带而过,导致的结果是发掘不出长板业务,形不成学科优势、机构特色及人员特长。其与下述Ci有一个较为明显的差别便是,Ii通常是客观的、进攻型的、发展性的,而Ci通常是主观的、防守型的、均衡性的。

针对Ci,也即科室/岗位发展力系数,在完成以上较为客观的项目各变量(指标)的评价和测量后,整个机构呈现出来的现状如何?是否有些科室出现了严重劣势,但它必不可少,甚至长远来看十分重要?有些科室出现了较为明显的差异,而这种差异在主观中很难被认同和接受?于是,在管理过程中,管理者常常出于倾斜重要而薄弱工作、保护某些特殊科室、工种及岗位的考量,而对某些科室的某类项目进行倾斜或者调节。调节的工具,我们称之为科室/岗位发展力系数。目的是在追求差异化、拉开差距的同时,又能兼顾均衡,以保证机构的正常运转和长远发展。而反之,当一个机构没有管理倾斜时,如不准备对某类工种进行保护,不准备对某些特殊部门进行补贴,所有科室/岗位一视同仁,那么,所有项目的科室/岗位发展力系数均为1;

针对Ei,质量考核系数,与Ri相似,基于不同目标可被赋以不同内涵。对单个项目的质量考核系数,理应非常明确,即确保和判断对该项目的操作与执行,是否按照行业约定的标准流程进行,并给出对过程和结果的评估。而这一某项目i的标准操作和流程,已在计算其标化工作量Pi时建立并生成。计算某项目的标化工作量时,如前所述,需要精确统计其操作时间、进而评估操作的技术难度和风险程度,而操作时间的计量及其中工种的要求,正是基于行业对某项目约定的标准流程而建立和生成。故而,对单个项目而言,质量考核系数,就是考核对已有的标准流程的遵照执行程度。然而在实践过程中,囿于基层医疗机构不同的管理能级,对质量考核系数的设定,颗粒度有大有小,分类维度及划分精度多样,如分类维度包括作业单元或者部门考核法,及业务或项目考核法,划分精度进一步指作业单元或者部门考核法中,大可到部门,小可到个人;而业务或项目考核法中,大可到大块,如基本医疗基本公共卫生,小可到单项,如家庭病床。具体执行,需要根据机构当前的发展阶段和发展能级来设定。

以上为与标化工作量一起,编织成基层管理决策网络的七大参数及其中需要明确厘定内涵、进行精确计算的五大变量。

3、 基于标化工作量的管理改革:从战略到产品

接下来,如何对七大参数、五大变量进行科学而充分的应用?我们逐一论述:

标化工作量的至简定义是,各项目所消耗的人力时。基层医疗机构的至简目标是,组织开展有效的医疗活动,提升辖区居民健康水平和控制医疗费用支出,核心就是关注产品和需求两个基本要素,产品的背后是医疗技术水平(包括工具和流程),需求的背后是对健康和居民的认知程度(包括健康问题和居民就诊决策),产品是实现目标(管健康和管费用)的手段,需求是可精确计算出所管辖区所需各类产品的精确数量的输入数据/依据(具体实践详见本专题第四篇文章)。

遗憾的是,首先,意识上,当前基层医疗机构对产品内涵的洞察和理解,对需求内涵的洞察和理解,对标化工作量内涵的洞察和理解,还非常地零碎[22]和浅薄[23]。其次,技术上,将员工的人力时,转化成科学合理的医疗服务产品,中间的逻辑关系,还没有成熟建立,还在摸索中,不过,将当前的医疗服务产品,转换成员工的人力时,也即标化工作量已经可以实现;将居民健康档案以及社区卫生诊断,翻译成组合各种现有医疗技术进行满足的需求,中间的逻辑关系,还没有建立,还在摸索中,不过,基于可提供的医疗服务产品,组装成面向不同病种和不同人群的服务包,也即示范业务包(服务包)已经可以实现。

然而,一旦用好标化工作量,就有助于加快上述建设和发展的进程。

3.1政府经费拨付、内部绩效发放的计价工具

先从机构日常运营和管理来看,基层医疗机构实施收支两条线管理,也即所有的医疗收入由上级单位征收,所有的机构支出由上级单位拨付,尽管执行过程中,还存在很多问题[24]。我们先按照该逻辑的理想状态进行分析,即机构用于开展产生医疗业务收入(记作Q)的各种支出(投入),包括人力和非人力支出(投入),人力支出(投入)包括前台业务部门人力支出(投入)、中台运营部门和后台决策部门人力支出(投入),非人力支出(投入)包括前台业务部门产生的与业务紧密关联的非人力支出(投入)以及通用的前台业务部门、中台运营部门、后台决策部门产生的非人力支出(投入),这些支出的总和,全部由政府统一全额拨付。此时,我们会发现,非人力支出(投入)通常由基层医疗机构从外部供应商采购而得,其成本十分清楚,便于精确统计;而最体现机构经营价值、最影响机构运营士气和经营动力、也往往最难以计算和容易引起诸多争议与不满的,是对人力成本的测算,也即机构中全部的人力支出(投入),按照什么样的逻辑来进行计量时,能维护好居民、员工、政府三方的利益?需要一个清晰的思路和有力的手段。

从上文我们可以看到,如果确定了一个机构的人力时单价,我们只要精确统计本机构年度投入的人力时总和,乘以人力时单价就可以得出机构总额,也可以得出每个人的收入总额,这是个可行的办法,也即机构全员的标化工作量的总和,乘以人力标化工作量单价,就是机构全员的总人力支出(投入),每个员工,则通过统计自己的标化工作量总和,就可以算出自己的总人力支出(投入)。2015年推行的1+8社区综合改革正是这个思路[1]

那么紧接着,如何确定一个机构的人力标化工作量单价?如何统计一个机构的标化工作量总量?

需要参数1:社区卫生服务中心的服务项目清单;参数2:服务项目清单中各项目的①标化工作量;参数3:机构的②标化工作量单价;参数5:基于发展力系数的各项目目标服务数量。

首先明确参数1,本机构都开展哪些服务内容?服务内容中除了基本医疗和基本公共卫生(包括重大),还应如实统计实际在开展、但没有收费的项目,这些统称为参数1:社区卫生服务中心的服务项目清单,只有厘清了机构角角落落的、消耗业务人员时间精力直接为居民提供服务的工作内容,我们才能明确本机构在提供和能提供哪些服务?进而精确计量目录中各项目的标化工作量。此过程中的关键在于,对医疗业务进行核算的精度,过粗和过细都是不利的。过粗,一是难以保证精确的计量,二是不利于机构的创新发展(如对业务查看不精细,则难以找到有待优化改进的地方),三是难以保证执行的质量。过细,原则上会出现统计比较耗时的问题,但事实上,实践中未见到过细计量的问题,如医疗部分最细不会细过医疗收费目录,而公共卫生是造成机构间差异的板块,目前较细的是在国家基本公共卫生服务规范上进一步拆分,实践上,除了张韬等学者在其著作[13,14]中曾报道的,尚未见到其他更为细致的拆分办法。这时,避免过细拆分一个简单的原则是,拆分之后的项目,仍具备独立的临床意义和完整的执行过程。总体来看,大部分是太粗的问题。

其次明确参数2,服务清单中各项目的标化工作量是多少?如前述定义和计算公式,标化工作量由各项目的标准化操作时间、操作技术难度和风险程度、操作中各时段所涉工种等按照标化工作量计算公式进行计算,这其中,重难点是如何测量和计算项目的技术难度和风险程度,在本专题第三篇中会详细论述实施办法。

紧接着是统计参数5:各个项目在测算时间段内的服务数量,这些可以从机构信息系统中获得,具体实践详见本专题第四篇文章。

最后是参数3:标化工作量单价。由机构人力支出(投入)总额除以标化工作量总量,即可得到人力成本标化工作量单价,进而计算单人的人力支出(投入)金额。标化工作量总量可由服务清单内每个项目的标化工作量乘以每个项目的服务数量并加和得到。机构人力支出(投入)总额可查看历史发放金额得到,也可以按照目标薪酬(如政府建议医务人员应为社会平均工资的3~5倍)[1]得到,此过程中需要注意的是,我们建议将机构全部成员分成前台的业务部门人员、中台确保前台正常运营的运营部门人员、后台对机构发展进行整体规划和经营管理的决策部门人员三类角色,并在三者之间建立一个逻辑关系,前台可以通过医疗业务来统计其标化工作量,而中台和后台属于支持和决策部门,其工作内容不具有业务属性,建议建立该两个部门与业务部门之间的薪酬系数来得到其人力支出(投入)金额。

综上,服务目录内各项目标化工作量*该项目服务数量的加和,即是该机构的标化工作总量,其乘以机构的人力标化工作量单价,即是待测算时间段的总人力成本(投入),及每个人的人力成本(投入)。也可如公式Zi=Pi*Ri*Ii*Ci*Ei,进一步根据机构管理和上级资金拨付部门管理的发展程度与能级,将项目发展力系数、科室/岗位发展力系数、质量考核系数纳入。其中,项目发展力系数、科室/岗位发展力系数多是机构层级的管理手段,质量考核系数多是或反映上级资金拨付部门的管理手段。

因此,以标化工作量为杠杆和最内核的计量单位,向前统计服务目录清单,向后统计各项目的服务数量,基于标化工作量单价,再精细化纳入项目发展力系数、科室/岗位发展力系数、质量考核系数,整个机构的产品体系、服务流程、人力成本、工作重点和质量保证得到了全面地测量、统计和管理,并能从机构到科室到个人。

因此,标化工作量是政府经费拨付、内部绩效发放的计价工具,并为项目发展力系数、科室/岗位发展力系数、质量考核系数等管理工具的建立和运行奠定基础。

3.2在开发自己的特色服务时的定价工具

在理解和建立了3.1体系后,3.2的实施便水到渠成,高波、姜敏敏、曹文群等学者均有所尝试[7、10、11],当有了标化工作量这一工具,面对新的需求,机构将需要对现有的服务项目清单进行加减或者优化,这时,从获取新服务对象的需求到根据需求建立新的服务目录清单,前述学者文献中均有清晰介绍,不再赘述。

面对新增的服务目录清单,紧接着便是按照标化工作量测算流程,获取操作耗时、技术难度和风险程度及所涉及工种,清晰核算各项目的标化工作量。有了标化工作量,可以根据不同的标化工作量单价(见2.3中Ri),计算不同的价格。如果是对外部市场提供服务的价格,务必需要同步考虑中台和后台的运营及管理成本以及全部的非人力成本,在《社区安宁疗护服务项目成本测算研究》[25]一文有清晰的核算方法介绍。在本专题第二篇文章《社区卫生服务项目标化工作量的测算实践》中也会进一步详述实施办法。

因此,有了标化工作量的工具和思想,就可以根据客户需求、机构发展要求、科室发展要求,开发属于自己的有特色的业务,并根据不同的购买对象,对其进行服务定价。

3.3在开展服务改进和效率提升时的比对工具

在前述3.1中,我们厘定了一个机构全部的服务目录清单,并测量和计算了其中每个项目的标化工作量。

此时,无论是管理者,还是业务部门,我们都会主动或者被动地思考一个问题,各项业务在不断重复开展和实施的过程中,由于经验的储备、能力的提升,我们的操作时间能变得更短吗?一年、两年过去后,我们还会以当时的技术难度和风险程度来对其进行评估和赋值吗?以及我们可以借助新技术的更换和引进,籍由研究和创新来优化和缩短操作时间吗?总之,各个项目的标化工作量会随着时间的推移而降低或缩小吗?

理论上显然是会的,甚至,当我们用相同原则去对不同机构相同项目进行标化工作量的测算时,也会有不同,我们可以认为针对同一个项目,标化工作量赋值越低的机构,其效率和能力越高,效率更高指赋以了更短的操作时间值,能力更高指赋以了更低的技术难度和风险程度、加权工种系数。这一点,不只是体现在机构之间,在机构内部,选择多个同部门员工进行时间、难度、风险的数据采集时,也会出现差异,作为机构管理者,如敢于遵循就低不就高的原则,则可以迫使员工提升能力,降低业务执行成本,在降低服务定价的同时,也为更多更好的服务项目腾挪发展空间。

然而,不论我们在对各个项目重新赋更低的标化工作量后如何进一步使用新一轮的结果,单从不断提升能力和改进效率的角度,标化工作量便是一个非常好的标尺,来评估单个人、单机构在同机构和同行业中处于怎样的效率水平,继而激发员工和机构不断改进,当然这些改进均以不得损失医疗质量和医疗安全为前提。此外,结合3.2来考虑,如果面对相同的服务需求,对外报出更低价格的机构更有竞争优势,也即完成相同任务,基于不同效率和能力,标化工作量值越低的个人、团队和机构,越有市场竞争力。

因此,标化工作量也是机构、科室、个人在开展服务改进和效率提升时的比对工具。

3.4在开展新技术发展新业务时的循证思维工具

对于现有的、成熟的项目,我们的改进目标是追求更低的标化工作值,原则是不断自我提升和优化流程,由于是成熟的项目,其改进风险是可控的。同时除非是重点、特色项目,有较大的改进需求和改进空间,决策层会予以较大的关注,大部分项目将会按照常规执行,其改进的动力更多来自科室负责人和业务小组层面。改进的目的在科室和小组层面,往往不来自更低的标化工作值追求,而是来自可以腾挪更多的时间和人力来开展新的业务。

于是,当不断压缩成熟业务的时间和人力从而有了余量来研发和开展新业务时,或如上述3.2所述基于政府要求、居民需求而需要开展新业务时,我们如何从标化工作量的测算中获得启示,来做好新技术新业务的开发工作?

在进行一个新项目的标化工作量测算时,核心是采集该项目的操作时间,而操作时间的精确测量是基于项目本身的标准化操作流程已建立,其建立过程必须基于循证的思维和理念得出。

目前,社区卫生服务项目的标化工作量测算,医疗部分的标准化操作均来源于2012年版《全国医疗服务价格项目规范》中所述的项目内涵[26~28],该内涵旨在对项目操作过程中的空间、设备、设施、路径、步骤等内容进行详细描述,包含在项目内涵中的内容是该医疗服务项目的基础,是定价的主要参考依据。具体由全国医疗服务价格项目规范研究课题组在进行2012年版《规范》修订中聘请上百位各学科带头人(除实验室项目暂未赋值外,共涉及有43个专业100余名专家参加了评定,均为国家级学会主任委员或副主任委员牵头组成的专家团队,以保证专业内的权威性[29])先是将临床中的服务项目,归整成为《规范》中的服务项目,再结合临床实践,对体现其技术劳务价值的人力耗时、技术难度、风险程度等内容进行详细描述、赋值,确保将反映诊疗项目人力成本的要素(知识、技术、劳力、风险)全部纳入价格确定的计量范围,既为医疗服务项目成本的合理核算奠定基础,也同步用于规范医生提供医疗服务的行为。可见,项目内涵这一指标,既是来自行业代表们专家判断的循证结果,也是后续操作执行者循证执行的基础。

在《规范》动用大量临床顶级专家进行项目内涵文本编写,以确保其涵盖了最专业和规范的临床认知与实践时,《规范》以外的社区特有的项目,如基本公共卫生和社区新开展的业务等,在进行项目内涵填写时,则难见循证思想的踪迹,因机构上下对标化工作量内涵与价值的理解过于狭隘,填写者至多从不要少算操作时间的角度来考量,而很少思考:这一内涵(如服务地点、操作步骤、操作步骤填写依据)应遵循怎样的循证证据以建立起统一的规范来?

所填写的项目内涵参考依据是什么?是否科学?是否正确?是否细致?是否可以指导新人完成?当不断追问这些问题时,才可能得出科学的操作时间、技术难度和风险程度赋值,并使得所有操作者按照规范执行以保证医疗质量和作业效率。

在开展标化工作量测算的过程中,我们有大量可以强调和推行循证医学思维理念的时机,既可以在对标、复核《规范》中已填写的内容和数字时,改善自我行为,提升自我效率,甚至科学提出异议,更可以在填写新项目中的内容与数字时,整理自身经验,查阅标准文件,规范自我行为。反之,如单纯为了计量时间,我们将无法保证所填写的内容其科学性、同质性,自然也无法保证医疗质量。因此,必须首先从意识上重视,用标化工作量的思维去拆开每一个临床业务时,都是一次实践过程的复核。是否更新了最新的指南和规范?填写的内容是否有明确的参考依据?

而一旦我们开始基于循证的思维去考量每一个细节时,我们也更容易发现,针对某些工作细节,尽管实施已久,事实上并没有公开的、官方的文件来指导一线的操作细节,以保证服务结果和医疗质量,于是,进一步,如何建立和开发值得信服的流程?便是一次质量改进研究[30]的开始。此时,标化工作量,不只是测算了时间,更是一个放大镜让我们发现不足,如果时刻保持循证的理念,还能促使我们生成、补充和完善证据,使得我们所有工作的开展都是有据可循的,这样的服务过程和服务结果才是有质量保证的。

因此,当基于循证的思维去盘查每一个项目的操作细节是否有据可循、是否需要补充证据时,或是面对一个创新的项目需要建立新的操作流程,建立的操作流程本身可作为结果予以应用,建立操作流程的研究和实践过程则可作为其他同行认可该操作流程的循证证据时,基层医疗的发展才算跟上了当前临床医学发展的步伐和水平。循证无大小,处处需循证,没有循证证据的任何操作都是危险的,任何没有循证证据的地方都是我们需要研究、改进和探索的。循证带来质量的保证,也引出了下一步探索和改进的方向。

基于标化工作量中对项目操作时间的获取,进而引发对操作过程本身科学性、循证证据有无和可靠的思考与核查,乃至建设,是标化工作量另一个维度的意义和价值,即标化工作量是开展新技术发展新业务时的循证思维工具。

4、 用好标化工作量,加快社区卫生学科建设和人才培养

至此,标化工作量犹如核心思想和线索,贯穿和统领了机构管理与经营的方方面面。其背后的原理是,用人力时链接了医疗机构的两大核心:服务产品和人力资源,籍由这两大核心进一步延展到基于所开展服务产品背后的人力资源消耗,其对应的绩效考核和人力投入;基于人力资源消耗而输出的医疗服务产品,其对应的需求满足和业务开发、重组及流程改进。当不断用标化工作量来审视和测量,进而升级服务产品,升级人力资源能级时,其本质就是学科建设和人才培养,只是整个过程的实施,不再是从外围高举高打倡导式的、乃至强迫式的驱动和呼吁,而是将学科建设和人才培养与员工个人的收益进而成长直接挂钩,形成一种亲民的、直接的、兼顾短期收入和长期发展的影响,顺推他们去做出改变,自我升级,这便是标化工作量的巧妙之处。

总之,用好标准工作量,除了可以实现机构内外绩效考核的科学性和公平性,更可以及早地树立机构成员高效经营、创新经营、卓越经营的意识,可以打通学科建设和人才培养,成为他们创新和展业的具体实践工具和实操工具。

在后续三篇文章中,我们将进一步阐述开展标化工作量测算工作中的重难点问题,包括完成标化工作量测算其整个系统实施的过程与关键节点,为服务项目技术难度与风险程度赋值时的具体实操,以及用标化工作量来观察和分析基本公共卫生与基本医疗之间的业务动力关系是否已建立?基本公共卫生工作的开展是否已出现控制基本医疗费用支出的趋势?

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[1] 【作者简介】林吉祥,男,1969年11月出生,安徽南陵,研究生,主任医师,长期致力于卫生政策研究,社区慢病管理策略与路径以及人力资源与绩效分配等领域的研究,上海市浦东新区莲园路271号,201204,spark8702@126. com。

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