源文件发表时间：2013-03-14

各区县卫生局、发展改革委、人力资源社会保障局、医保办、财政局:

    为做实做强本市社区卫生服务，进一步完善社区卫生服务模式，逐步承担起居民健康“守护人”的职责，本市自2011年起在长宁、闵行等10个区启动了家庭医生制度试点。在总结凝练各区县试点经验的基础上，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）、《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》（发改社会〔2012〕287号）、《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》（沪委发〔2011〕10号）和《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）》（沪府发〔2012〕103号）等文件要求，现制定本市全面推广家庭医生制度指导意见如下。

　　一、内涵界定、指导思想、基本原则和工作目标

   （一）内涵界定

    本意见所指家庭医生制度是以社区卫生服务中心为平台，在与社区居民及其家庭建立签约服务关系的基础上，由家庭医生及其服务团队提供防治结合的基本医疗卫生服务，开展以社区卫生诊断为基础的针对性健康管理，实施首诊与转诊，合理控制费用的制度。

本意见所指的家庭医生，是指在本市社区卫生服务机构执业，具有良好的专业素养和人际沟通能力，并与居民建立签约服务关系的注册全科医师（临床类别或中医类别）。

   （二）指导思想

    深入贯彻党的“十八大”精神、落实科学发展观，按照国家和本市医改精神，遵循“保基本、强基层、建机制”的基本原则，以居民健康为中心，把家庭医生制度作为深化本市医药卫生体制改革的重要措施，推动实现卫生资源的有效分配与利用，进一步提高居民健康水平。

   （三）基本原则

    以深化医改为核心。将家庭医生制度作为深化医药卫生体制改革的核心举措之一，通过制度建设，达到逐步建立有序医疗服务秩序、合理控制医疗费用的目标。

以维护健康为中心。坚持以人为本，将基本卫生服务覆盖至每个家庭，围绕基本卫生服务需求，提供健康管理服务，使基本卫生服务落到实处。

以服务关系为基础。逐步形成家庭医生与一定数量家庭之间以签约为主要形式的服务关系。

以优化模式为重点。规范服务模式，优化服务团队，坚持主动服务，改善服务形式和工作流程，提升服务内涵。

以政策引导为保障。坚持各级政府主导、各部门协作、全社会参与的工作机制，提供政策环境保障。

   （四）工作目标

    自2013年起，全市所有区县均开展家庭医生制度构建工作，逐步在全市范围内基本建立起目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的家庭医生制度。

经过分阶段地推进，到2020年前实现每个家庭与一名家庭医生签约的目标；开展社区卫生诊断和健康促进为基础的居民健康管理服务；在基本医疗保障制度调整的基础上，实现家庭医生首诊和卫生经费有效管理；建立起与家庭医生制度相适应的社区卫生服务中心内部运行机制和外部支撑体系。

    二、主要任务

   （一）明确家庭医生服务内容

    1、对签约家庭提供健康管理服务

维护和促进居民健康为中心，由家庭医生及其服务团队将基本诊疗服务和与临床密切相关的基本公共卫生服务进行有机整合，利用居民健康档案，为签约家庭及成员提供有针对性健康管理服务。在社区卫生诊断基础上，开展有效健康干预。

    2、建立家庭医生首诊机制

通过相关配套政策措施引导与基本医疗保险制度的调整，逐步实现居民选择在签约家庭医生处首诊的机制。现阶段主要采取三种方式：

    一是制定优惠政策，吸引居民首诊。各社区卫生服务中心要建立家庭医生门诊预约服务制度，签约居民在约定时段至签约家庭医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务；对病情较稳定、依从性较好的慢性病患者，在家庭医生对其开展连续、综合、个性化的疾病管理的基础上，在用药上给予政策倾斜。

    二是从医疗照顾需求较大的部分特定人群起步。按照《关于进一步完善本市城乡医疗救助制度的实施意见》（沪民救发〔2012〕31号），落实本市医疗救助保障对象与家庭医生签约首诊的要求。随着相关配套政策的推进，社区首诊人群的范围逐步扩大。

    三是逐步完善相关配套政策，推动建立居民与家庭医生签约首诊、有序转诊机制；新农合要继续坚持与完善现行的首诊政策；研究完善医保配套政策措施，支持居民与家庭医生签约首诊。

    3、建立畅通的转诊渠道

    家庭医生对超出基本诊疗服务的，应提供就诊居民转往上级医院专科或康复、护理、养老、居家等其他适宜机构的路径或建议，实现合理转诊。

    各区县卫生行政部门应搭建与完善区域内转诊平台，市卫生局、市医保办、申康医院发展中心等部门应搭建全市所有医疗机构与家庭医生互联互通的市级转诊平台，通过信息化整合各级医疗资源。市级医疗机构预约诊疗平台资源要优先向家庭医生开放，由家庭医生预约的患者能够享有优先预约、优先就诊及优先住院等便捷。在医联体试点工作中，要将在医联体内部以家庭医生为核心的有序诊疗机制建立作为重点之一。通过与上级医疗机构的联动，形成为居民提供医疗服务的保障链。

    （二）完善家庭医生服务形式

    4、逐步实现与每户家庭建立签约服务关系

2013年起，各社区卫生服务中心应为每个居委会（村委会）配备一名家庭医生，逐步实现每个家庭都与家庭医生建立起签约服务关系，到2020年前实现一名家庭医生签约管理800 -1000户家庭的目标。有条件的区县或社区可探索开展由居民自主选择家庭医生。在签约协议书中应明确家庭医生提供基本医疗卫生服务的范围与要求，对签约家庭及成员获得家庭医生有关特定服务内容需遵守的相关义务（如医疗救助对象等特定人群需签约首诊等），也应在签约协议中予以明确。

    5、优化家庭医生团队服务形式

在社区卫生服务中心现有全科团队的基础上，优化建立以家庭医生为核心、社区护士等其他卫生人员为成员的家庭医生服务团队，由家庭医生负责服务团队成员进行任务分配、管理与考核。鼓励引入社区医务社工，健康志愿者等社会力量。农村地区应充分发挥乡村医生的支持、配合作用。

    6、调整与发挥社区卫生服务中心平台作用

进一步优化社区卫生服务机构内部设置，按照不同服务功能及管理需要设置若干部门，成为家庭医生在社区卫生服务中心内实施有效分诊、技术支撑的重要平台。

    在优化家庭医生服务团队的基础上，利用社区卫生服务站、村卫生室以及全科门诊等资源，以家庭医生工作室的形式，成为家庭医生团队面向居民的窗口与服务的落脚点。引入竞争机制，逐步探索社区卫生服务中心平台基础上的各家庭医生工作室责任明晰的运行模式，形成资源共享与良性竞争。

    7、充分应用信息化手段

    以区县卫生信息平台为基础，建立健全家庭医生信息化管理平台，服务于家庭医生与管理者；同时开发家庭医生对外信息化服务平台，服务于社区居民。凸显规范化电子健康档案在家庭医生服务过程中的后台支撑功能，逐步实现对服务对象主要健康信息的自动收集与更新，建立居民重大疾病动态信息沟通系统，并做好健康信息的隐私保护。

   （三）开展与家庭医生制度配套的支付方式改革

    8、分步开展与家庭医生制度配套的卫生经费支付方式改革

试点按照家庭医生签约数量核定卫生经费，全面落实家庭医生基本医疗和公共卫生服务责任，鼓励家庭医生在提供良好服务的同时，主动合理控制医疗卫生费用。

    （四）强化家庭医生及团队的队伍建设

    9、通过多种途径充实家庭医生队伍

研究加强家庭医生及团队人员的队伍建设政策，将全科医师培养作为住院医师规范化培训重点，制定上级医疗机构医师、社区在岗临床医生经全科转岗培训后在社区执业的具体办法，通过多种途径充实社区家庭医生队伍，到2020年前实现每800-1000户家庭拥有一名家庭医生的配置目标。开展分层次的家庭医生能力培训，加强继续教育，不断提高家庭医生的服务能力与水平。

    10、开展社区各类适宜人才培养

    加强以家庭医生为核心的多学科合作。开展社区全科护士和护理员的培养培训，对社区医务人员定期开展康复、营养、心理等专项技能培训。

    11、加强对家庭医生的考核管理

    建立体现家庭医生服务公益性和有效性的综合服务评价体系，重点考核评价家庭医生的签约率、任务完成率、基本服务需求反应性、签约居民满意度、服务结果性指标、卫生经济学评价等指标。考核结果与单位和个人绩效分配直接挂钩。

    12、完善家庭医生岗位激励机制

进一步制定与完善向家庭医生倾斜的岗位使用与激励保障政策，按照基层医疗卫生机构实施绩效工资改革的要求，通过建立健全以签约数量、服务数量和质量、居民满意度以及医疗卫生费用控制为主要指标的家庭医生收入分配制度，提高家庭医生收入待遇。开展各种形式的优秀家庭医生评选与事迹宣传，提高社区居民与社会各界对家庭医生的认可度。

    三、分阶段要求

    第一阶段：

    以家庭医生逐步覆盖、服务模式完善和畅通转诊关系构建为重点。全市所有区县选择有条件的社区卫生服务中心开展试点。以家庭医生为核心，进一步整合基本医疗与基本公共卫生服务，探索健康管理有效模式。建立起家庭医生考核激励机制。与上级医疗机构建立起畅通的转诊渠道，形成为居民提供便捷、连续的医疗服务链。

    第二阶段：

    以基本医疗保险制度的配套改革为重点。全市所有社区卫生服务中心均开展家庭医生制度，建立家庭医生与签约家庭稳定、良好的服务关系。由新农合起步开展支付方式改革，逐步在城保、居保推行，形成支持家庭医生制度的基本医疗保险机制。

    第三阶段：

    以首诊机制的建立为重点。在总结特定人群签约首诊经验的基础上，家庭医生签约首诊对象逐步覆盖到全人群，使家庭医生真正成为居民健康、医疗资源与卫生经费的“守门人”。

    四、工作要求

    各区县要将开展家庭医生制度工作作为下一阶段发展社区卫生服务、深化医药卫生体制改革的核心举措之一，确保本指导意见的各项主要任务与分阶段要求得到切实落实。长宁区作为全国试点地区要在家庭医生执业方式与服务模式上率先形成突破。

    市卫生局、市发展改革委（市医改办）、市人力资源社会保障局、市医保办、市财政局、申康医院发展中心等相关部门和单位按照各自职责分工，落实各项工作。

    加强对家庭医生制度建设工作的宣传，注重对社区居民的引导，逐步获得居民与社会各界的充分理解与认可，营造全社会共同参与建设的良好氛围。

                             上海市卫生局         上海市发展和改革委员

                        上海市人力资源和社会保障局    上海市医疗保险办公室

                                      上海市财政局                       

      2013年3月14日