老年心力衰竭的诊治和管理

12/17/2018

中华医学信息导报

北京医院心内科 柴坷 王华

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12/17/2018 12:00:00 AM

截至2015年12月,我国60岁及以上老年人口已达2.22亿人,其中80岁以上的占老年人口总数的13.9%。心力衰竭(心衰)的发病率和患病率随年龄增长而增加,80 岁以上人群心衰患病率接近12%。老年心衰患者发生心衰恶化和再入院的风险较高,高龄是不良预后的重要危险因素。

 

老年心衰的病理生理特点

老年心衰的病理生理机制具有特殊性。在心脏上表现为端粒酶长度变短、心肌细胞凋亡增加、剩余细胞代偿性肥大、细胞外基质数量增加并结构改变、心室发生重构、心室僵硬度增加。新近的研究表明,异常物质如野生型甲状腺素转运蛋白在老年心衰患者心肌细胞外基质的沉积并非罕见,可能在病程中发挥重要作用,但往往被漏诊或误诊;心肌主动松弛功能受损、线粒体能力利用障碍、心脏舒张功能下降;心脏传导系统变时性障碍, 运动时心率不能相应增加,运动耐量下降。因此,老年心衰以射血分数保留的心衰多见(40%~80%)。除了心脏本身,老年患者全身各个系统都伴随着衰老改变,如大动脉管壁僵硬度增加,使心脏面临更大的后负荷,骨骼肌氧利用障碍导致活动量下降等。

 

老年心衰的诊断特点

老年心衰的以下特点增加了诊断难度:

①疲乏无力、纳差甚至神经精神症状等不典型表现更多,更容易发生肺水肿、低氧血症及重要器官灌注不足。

②心房颤动、感染等诱因对心功能的影响较年轻人更显著,更易诱发心衰急性失代偿。

③多病共存,两种两种以上心脏病并存的检出率高达65%。合并症多,研究发现65岁以上老年人中超过40%有5个以上合并症,且随年龄增长,非心血管合并症增多。

④胸片、超声心动图和利钠肽检查在老年心衰诊断中的特异性下降,老年心衰诊断可能需要新的临界值,要注意检查结果的正确判读。此外, 因身体虚弱和肾功能下降等因素, 老年人进行运动负荷试验和增强CT 等检查风险也有所增加。

诊断心衰之后还需要完整的临床评估,特别是评估病情的严重程度及预后,这对制定合理的治疗方案至关重要。现有心衰危险分层模型不一定适用于老年人,鉴于非心血管因素对老年心衰患者的影响, 其他重要脏器和生活状态的评估应纳入其中。特别需要指出的是,衰弱在老年心衰患者中很普遍,80岁以上患者中这一比例甚至超过70%, 随之而来的是活动耐量减低、跌倒风险增加、生命质量下降和预后不良。消瘦和恶病质也提示病情恶化和预后不良。约1/3的80岁以上心衰患者合并痴呆,不能及时识别心衰症状,治疗依从性差。抑郁导致老年患者自我管理和获取社会帮助的能力下降,也与不良预后相关。这些都应纳入评价体系。老年综合评估较以往的心衰评估体系,更能帮助临床医师更全面准确地了解病情,有助于改善预后,是老年心衰危险分层的重要工具,评估需涵盖用药方案、精神心理状态、身体机能和社会环境等多个维度。

 

老年心衰治疗的困难

老年心衰治疗面临的首个问题是循证医学证据相对缺乏,对预后的影响不确定,虽然一些研究显示现有药物能够给老年患者带来获益,但临床上老年人使用心衰药物的比例和剂量都较年轻人低;同时,老年人易发生水电解质及酸碱平衡失调,且合并用药多,易发生药物相互作用和不良反应。因此, 治疗中需谨慎评估风险收益,要按照老年用药原则,小剂量起始,逐步缓慢加量,避免多重用药和复杂方案,监测临床表现和实验室指标,出现不适及时暂停或调整治疗。调整药物需十分谨慎,但也不应矫枉过正,做到治疗效果和耐受性兼顾。在老年人预期寿命下降、手术风险增加的情况下,因此非药物治疗需严格掌握适应证。治疗合并症不容忽视,常需要多学科协作。对于部分终末期心衰的高龄老年人,适时地进行姑息治疗以最大限度地缓解症状,提高生活质量是合理的选择。


小结

心衰管理是一个长期过程, 在我国起步较晚,老年人的心衰管理面临的困难更大。由于病情恶化和再入院风险高,老年人常需更密切的跟踪随访;老年人感官和认知功能下降,还可能面临独居和收入不足等问题,导致参与随访和自我管理的难度增加,需要医疗机构、家庭和社会给予更多支持。医师需结合患者生活状态选择合适的随访方式,适当运用电话随访和远程监护,鼓励患者接受家庭监测和社区随访。完善的分级诊疗有利于老年心衰患者的长期规范管理。

总之,年龄对心衰诊治的影响是多方面的,老年心衰管理需要长期的多维度综合管理,既要遵循指南,也要注意个体化。因此,需要更多的循证医学证据为其指明方向。

( 摘自《中华医学信息导报》2018年第33卷第23期)

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