王虎峰:中国式分级诊疗进行到哪儿了?

8/20/2018

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8/20/2018 12:00:00 AM

“分级诊疗”一词在行业内耳熟能详,但迄今为止依然有很多学者并不承认有分级诊疗这个概念,其实分级诊疗确实源于中国,国际上并没有这种概念。在国外,学术上常讲连续性医疗和整合式医疗,但由于中国的影响力,在中国提出分级诊疗之后,世界医生组织才开始使用分级诊疗这个概念。世界卫生组织也向国家卫计委肯定过中国分级诊疗的影响力,但从国际角度来看,全世界没有中国的这种国情,像中国这样上下联动的分级治疗确实没有先例。
 
中国式分级诊疗
 
发达国家都对我们的医疗领域进行过质疑,就医过程要对患者进行有效管理,患者去哪里看病要有规律的,不能病急乱投医,可是中国看病的路上没有红绿灯,如果有钱想去哪儿就去哪儿,这在国外是不可想象的。这种情况就像我们到一个城市,城市道路很多车却没有一个红绿灯,其实就医也是一个道理。其次是连续性的服务,从国际上看比较好的医疗体制,都有基层医疗机构或者家庭医生,因此我们认为所谓的分级诊疗也就是建立有管理的连续性服务,当然建立这个有管理的连续性服务需要一系列的政策、配套的支持,就是分级诊疗。
 
2014年分级诊疗被突然提速,因为2014年的统计年鉴上反映了2013年全国三级综合医院平均病床使用率达到了103%,也就是说全国统计住院人数从使用率角度远远大于病床的床数,三级医院加床为常态,人满为患。这是非常不正常的,我们基层的患者全部涌向了大医院,背后是大医院的人才、资金、技术全部挤向三甲医院,但这是不可持续的。所以从2014年、2015年加大了分级诊疗力度。2016年开始分级诊疗又成为医改的首要任务,分级诊疗统领全局。
 
按病种分级诊疗
 
2013年某省医保收不抵支,率先实行分级诊疗,也受到了很多不同的质疑,接下来通过在连续的几年时间里不断地调整和完善政策,从最初全省统一一刀切必须实行分级诊疗,一直到2015年之后开始实行按病种分级诊疗,就是每个县根据自己的医疗水平和能力确定若干病种,比如说该县能看到99种病,那么这99种就按分级诊疗来管理、要求、考核,至于其他病种就不要求做分级诊疗。由于该地域差距比较大,中心城市和牧区医疗差异水平比较大,利用一刀切的办法很难全部适应,经过改革就有了很强的适应性,这是宝贵的经验。
 
要把病人送到基层去,不能用强制的办法,那就要提升基层的服务能力。为了配合分级诊疗,支付标准要动态调整,最后是药品的供应保障能力,强化供应保障和配送,使药品配送率达到97%以上。
 
分级诊疗意味着很多病人在基层诊疗,药品是医生的工具,如果药配不到位,就会有更多的问题。所以从发展角度来说医药产业要找到自己的定位,要适应改革相,自身也就转型、成长了。
 
分级诊疗与慢病管理
 
分级诊疗应该从慢病开始,用激励的办法,而不是强制的办法推。举个例子,很多病人要找大专家来看病,专家开方抓药,几年后患者回来了,其糖尿病并发症很严重,专家经诊治,发现几年前的药方还在用。专家只能明确诊断,给出一个治疗方案,但平时的检查、监测、指导,都需要有人做,所以大专家要和基层的结合。
 
一个社区主任表示,他们做分级诊疗连房地产公司都会去,因为他们关注未来的医养结合如何和房地产结合,实际上真正的分级诊就是整个医疗服务体系布局的调整,整个患者流、资金流、政策流的重新集聚、重新洗牌,很多人已经看到这个苗头。现在很多地方都在精细化管理,在基层成立三支团队,每个团队里边大一点的专科医生,有社区的全科医生,还有健康管理司,就是专门开发这样一个职位,有护士,包括去基层系统的人员,还有一些医生返聘,专门考试,考试完了以后发证上岗,专门做慢病患者的日常管理。
 
慢性病患者管理可以做到大家经常去的一些社区,所有看病的都管,有问题随时上门。有个实例,在一个地方很多的护士都有签约家门服务对象的钥匙,很多老百姓把家里的钥匙交给他,方便他经常到家里来上门服务。这个分级诊疗在当地之前不是想上门服务,因为敲不开门,老百姓不相信他,讽刺、挖苦,甚至骂他们,于是他们找街道、社区,想办法找熟人领进门来做工作,现在街道、社区有问题了,有上访解决不了的,请全科医生出马,因为全科医生把居民照顾好了,大家都信任。
 
分级诊疗与药品的关系
 
有一种双总监制度,第一个总监就是每一个大医院的专家对应下面的社区,负责看疑难杂症,技术指导。负责业务管理,比如说这个社区有一个病人想去看专家,挂不上号,这个医院派下来的总监帮你联系,他负责联系好,所以这总监发挥了上传下达的调动作用。还有一个总监负责疾控中心,以前疾控中心主要做预防宣传,现在直接派一个总监到社区来指导他们开展预防工作,所以这个事情做的非常实,还有最重要的用药的问题,某市没有用任何强制措施,到今天为止老百姓很多人都跑到基层去了,特别是他们做的高血压和糖尿病,很多大医院的门诊越来越少,门诊有的关,有的调,不在需要了。因为,第一慢病在基层可以拿两个月的药,以高血压和糖尿病为例,以后这些药不能到三级医院去拿了。第二,预约挂号,老百姓愿意先到基层,因为要想市场上最好的专家,如果到社区来,社区就能优先约到最好的专家,如果自己去挂,不管任何渠道,最多是提前7天,社区是提前10天,当然大家就愿意来了,这在“十三五”期间对整个病人的流向,包括医疗的使用都有很大的影响。
 
在分级诊疗方面,小病在社区,大病进医院,康复回社区,健康进家庭。不需要大医院治的,把专家派到基层来,这里病床很多是闲着的,专家和基层联合一起做,同时给全科医生人头费。经试验,患者满意度比医院高,疾病的控制率也越来越高。另外,未来医保支付肯定是在社区这块加大家庭病床、加大年度签约服务、加大按人头付费,这是改革的方向。再加上医保支付,要投入大量的资金放在这个地方,未来这又是一个新的增长点,资金要往这个地方聚集的。结果就会是接近70%的人员是在基层看病,发达国家以英国为例,80%的医疗服务全部在基层解决。
 
随着分级诊疗的推行,“十三五”规划出来以后要100%全部推行,在这种情况下我们有理由说未来的常见病,特别是慢性病,基本都要在基层解决。随之的组织管理、服务模式也会发生变化,所以对配送、服务还有信息化的支撑也都提出了很高的要求。

 

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