这两天，随着《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，下称《意见》）出台，关于城乡居民医疗保险整合的消息充斥网络，引起了大家广泛关注。人们在渴望中对新政策充满了期待，因为这是新一届政府上任之初就信誓旦旦的承诺。然而在一再延迟的情况下，终于见到了庐山真面目，可美中不足的是，到底“整合”到哪一个部门，新政并没有一个明确的意见，让人仍然有不少担忧。
1.不明确归属，难免会形成新的混乱
多年来，城镇居民医疗保险归属人社部管理，新型农村合作医疗归属卫计委管理，于是自上而下就建立了两套管理，两套经办，两套政策，甚至出现两套信息管理系统，这一上层架构造成了很多“浪费”和人为的“割裂”。在筹资方面，造成重复参保，无端消耗了财政资金；在经办方面出现了两套机构和两套人马；在医疗机构里，也产生了一个合疗科，一个医保科，加剧城乡二元结构。
《意见》在“理顺管理体制”中指出要“整合经办机构”，鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能，但并没有明确归属哪一个部门。一方面可以看出，两部门的角力很凶，另一方面国家对其中的利弊仍然吃不准，但是“模糊”的结果可能很严重。试想，如果一部分省由人社部门管，另一部分由卫计部门管，会是怎样一种结局？而且面广量大“个体户”性质的乡村医生，人社部门如何管理？会不会出现“鞭长莫及”？
2.保险公司经办，能办好吗？
在“创新经办管理”方面，《意见》鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开。而在具体如何实施“管办分开”问题上，接着指出，要“引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力”。显然，未来由商业保险公司经办城乡居民基本医疗保险是一种大趋势。然而，从目前情况看，商业保险公司既没有能力，也缺乏公信力。
3.怎么又出现“定点”？
《意见》在“整合基本制度政策”方面提出“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策。、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。在“统一定点管理”方面指出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。 让人不解的是此前不久，国务院已经明确取消医疗保险定点资格的审批，而这次出台的《意见》却仍然声称要实施定点机构的准入、退出。
4.适当提高个人缴费比重，如何调整？
去年12月初，中央深改组审议通过《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，近日国务院公开发布这一文件，要求逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元，个人缴费为人均不低于120元。
据新华社，2009年至2014年，仅城镇居民基本医疗保险人均财政补贴的增幅一直高于人均个人缴费增幅，从而使得人均筹资总额中财政补贴的比重越来越大，已经从2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%。这也就是说，在城镇居民医疗保险中，财政补贴与个人缴费之比从六年前的1.5：1提升到了2014年的4：1。
人社部去年7月发布的《中国社会保险发展年度报告2014》也显示，仅城镇居民医保基金收入来源中，财政补助达到76.7%，个人缴费获得收入占20.7%，与新华社人均数据接近。
社保方面的专家称，制度建立之初，财政补助增加有效促进扩面参保，但财政补贴比重过大，不仅带来财政是否可支撑的问题，也使得居民医保有滑向福利制度的危险。完善居民医保筹资机制的基本原则，是回归社会保险属性。
合理的个人缴费比重是多少？人社部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡认为，可参照职工医保缴费单位和个人的分担比（约为3：1），将居民医保缴费财政和个人分担比的调整目标也确定为3∶1，不过“调整需要一个过渡期”。
5.城乡医保交给卫计委还是人社部？
中国现行的医保体制主要分为三大块，分别是由人社部门管理的城镇职工医保和城镇居民医保，以及由卫生部门建立和管理的新型农村合作医疗，即新农合。
事实上，医保整合的思路并不是第一次提出。2013年全国“两会”后公布的新一轮国务院机构改革和职能转变方案，就明确整合城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的职责，由一个部门承担。
当时的方案中还要求，要在2013年6月底前，应该由中编办牵头，完成整合。不过，人力资源社会保障部门与卫生计生部门长期僵持不下的局面下，中央层面至今未有说法，但不少地方都在进行各自的探索。
国务院近日发布的上述文件中，也未能给出明确的意见，而是“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。”这也就是说，纠结了多年的城乡居民医保整合的权利，仍旧交给地方去自行考虑定夺。
倾向于人社部管理的专家则提出，卫生部门既管医疗机构，又管医保基金支付，相当于既是“裁判员”又是“运动员”。倾向于卫计委的观点则认为，卫计委具有监管医疗服务专业上的优势，有助于实现医保筹资方和服务方的合作。
从地方试点看，至今为止在省级层面做出统一安排的山东、重庆、上海、天津、河北等9个省份都是要求人社部门来管理。市级统筹的地方也大多要求城乡居民医保划归人社部门。县级层面有一些地方交给卫生部门，但主流仍然是人社部门。
值得一提的是，国务院意见中还提出，整合过程中，要提高统筹层次，原则上实行地市级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。这或许意味着，天平倒向了人社部门一方。
城乡居民医保整合已经迟滞了多年，国务院的意见也再次提出新的时间表，要求各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。