【行业热点】患者看病难问题始终无解 拆分大型公立医院是否奏效

8/20/2018

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8/20/2018 12:00:00 AM

近日,有经济学者针对“看病难”的问题提出“拆分大型公立医院”,试图寻找新的解决之道。事实上,控制大型公立医院规模已经在近年来逐渐达成共识,但如何处理已建成的“巨无霸”医院仍然没有定论。除了拆分,或许我们还能有更多良策。
 
 
【大医院生态】

患者:半个多月来了三四趟,还没跟医生说上几句话
    上午九点多,协和医院东区新门诊楼的外科候诊区里满满当当都是人。尽管一年多前刚刚完成的改扩建工程总建筑面积达22万多平方米,但拥挤依旧是这里的常态。闹哄哄的环境让丁老伯听不清广播里叫到了几号,他起身朝水泄不通的诊室过道看了看,又坐回自带的小马扎。“看病的人太多,医生出诊的时间又少,像我们要看的大夫,只有每周四上午出半天的诊,想挂他的号实在太难了。”
    丁老伯家住通州,半个多月前,第一次陪女儿来看甲状腺。“区里医院也去过,技术力量还是不行,检查得也不细致,还是得来大医院再看看。”等了整整一上午,父女俩总算见到了医生,“进到诊室看了一眼之前的片子,也没说几句,就重新开了检查,算是看完了。”让丁老伯郁闷的是,两项检查不能约在一个时间,当天抽完血,要三天来取结果,而B超最快也要约到七八天以后,偏又赶上五一放假,只好往后顺延。前前后后跑了三四趟,总算拿到了所有的检查结果。为了尽快给医生看,丁老伯想到现场加号。“这得看医生,要是不给加,那就不知道还要再等多久了。”他叹了口气,“要我说,就是医疗资源太集中,要是能分点儿到通州,让那儿的大夫也能有这水平,我们不就省得来回折腾了。”
 
医生:人累到一定程度,脑子就很乱
    林雪(化名)曾经是郑州大学第一附属医院血液科的一名住院医师。这家身处人口第一大省的医院经过合并和扩建,已经发展为病床数上万的“巨无霸”。相较于快速膨胀的规模而言,这里的医护人员显得极度紧缺。
    “我们通常以组为单位,每组会有一个主任或副主任医师、一个主治医师和两个住院医师,4个人要负责30个左右的病人,但直接管床位的还是主治医和住院医。最多的时候一天来了19个病人,每个都要有首次病程记录。从查体到跟病人了解情况、初步判断,再加上跟家属谈话,一个病人就要花上一小时左右。”
    早上七点十分,林雪通常就要到医院看看自己负责的病人。八点是大交班的时间,夜班大夫会交代病人的情况。半小时后,林雪要把这些汇报给上级大夫,“30个病人,哪怕一个病人一分钟,也要半个小时。”查房同样不轻松,“每个病人起码要花上3到5分钟,一圈30个病人查下来也要一个多小时吧。”十点过后,林雪见缝插针地写医嘱,“一点前吃上午饭算正点,两三点都吃不上饭也是常有的事。”
    下午四五点,对林雪来说只算过了半天,“这之后要集中写病历,因为病人多,写到八九点算快的了。如果再轮到值班,那就要连轴转,从早上七点多一直到第二天下午四五点,甚至晚上,三十多个小时。”而医患纠纷往往最容易在这时候出现,“人累到一定程度,脑子就很乱,这种情况下,即使想跟患者家属好好说,也会有控制不好的时候。”
 
【讨论】
 
“政府补贴太少,只能靠规模获益”
    今年年初,国家卫计委发布的《2014年卫生计生工作要点》明确提出,控制公立医院床位规模和建设标准。而据罗兰贝格管理咨询公司预计,2014年中国将有超过30家病床数超过3000张的“航母级”医院出现。三令五申之下,医院还是要想方设法扩建,动力何在?
 
杨长青(北京清华长庚医院CEO助理,博士)
    医院的发展往往会受到政策环境、经济环境和生态环境的共同作用,我们国家有着13亿的人口,就医需求是任何一个国家 不能想象的,而在当前基层医疗水平没有足够保证的情况下,一些大医院越建越大就成了一种无奈的选择。
    医院在扩张过程中是有一个边界的,一方面在实现规模集中的效益,另一方面也在增加内部协调的成本。随着距离的延伸,交通成本、沟通成本和管理成本都会明显提高,当增加的规模效益和提高的成本相抵消时,医院也就不会再扩张了。而现在一些医院之所以继续扩张,说明还是有着一定的回报空间。
 
裴国献(第四军医大学西京骨科医院院长、主任医师)
    在我看来,一些大型公立医院之所以不断扩建,主要还是受经济利益驱动。
    政府对公立医院的补贴太少,导致这些原本应当发挥公益性的医院逐渐进入市场竞争环境。像工厂生产一样,有规模才有效率,只有不断增加床位数、添置高端设备,才能吸引更多病人,从而增加医院的利润,也让自己的地位更稳固。
    除了单体规模不断扩大外,还有通过吞并等方式把医院越建越大,形成所谓的“拖斗医院”或“挂钩医院”。这些医院之间未必有实质性的联系,只是名义上形成合作关系,垄断更多病人。
    “关键不在于拆分大医院,而是把基层医疗做好”
    无论出于何种原因,一批“巨无霸”的医院已然存在。越来越多资源得以积聚的同时,也在吸引着更多患者涌入,进而演化成新一轮的“一号难求”、“一床难求”。破解就医难,真的需要靠拆分大医院吗?
 
孙宏涛(阜外心血管病医院心血管外科副主任医师)
    如果能把病人留在基层,真正实现分流,那大医院不用拆分,就会自然萎缩。在国外,早期也有类似的情况出现,比如美国的克利夫兰医学中心以及德国的心脏中心,他们的手术量曾经也很大,但随着医疗水平和资源的均衡化,这些医疗机构的规模都在逐渐萎缩。真正成熟以后,每家医院都不需要很大,就能满足周围人的就医需求。
    前,一个可以尝试的方向或许在于利用现代信息技术,提高基层医院对患者的吸引力。比如借助网络实现远程会诊,让基层医院和一些大型医院建立联系,老百姓在家门口就能通过视频与北京的专家实现面对面就诊。这在技术上不难实现,也不需要太大的成本。通过这种方式,病人能很方便地得到治疗方案,让基层医务人员起到健康守门人的作用,自然会有更多病人愿意在基层医院就医。
 
章滨云(复旦大学医院管理研究所副所长)
    问题的关键不在于拆分大医院,而是从顶层设计重新架构健康服务体系和健康保险体系,实现沉下去、分出来。
    所谓沉下去,指的是把基层医疗做好,也就是把网底做实,把全科医生的服务能力建好,让老百姓觉得,社区卫生服务中心不仅比大医院更方便,而且水平有保证。这样,患者自然会被留在基层,大量的慢性病、常见病治疗也会下沉到社区。
    分出来则是发展康复医院、护理医院、临终医院和居家护理,实现与大医院的分工合作,这样即使大医院仍然是有1000张床,效率也会提高很多。
    在操作过程中,还要将一些细节做实,比如高血压等常见病,什么阶段应该在基层医院解决,出现哪些情况的话,应该转诊到大医院,康复到何种程度,应该再转到下面医院,都需要有更加准确的规范。
 
“盘活现有资源,不扩建也能实现效能翻番”
 
孙宏涛
    其实即使在一些顶尖医院,也不是每个医生的病人都特别多,尤其是中青年医生,他们也需要病人,所以挂号并不像想象中那么难,甚至是一些专家号都未必一直是满的,关键还是要对资源进行合理配置。比如周三以后的下午,一些医院的门诊往往是挂不满的,但还是有大量患者扎堆在每周前三天的上午,这就是信息不对称造成的。我们需要打破这种不对称,这样不仅能让更多患者实现就医,也能使医院的资源得到更有效的配置。另外,建立手术预约平台,引导一些确实需要专家主刀,但相对没有那么紧迫的患者在“淡季”的时候到大医院就医,患者的就医满意度将会有很大提升。
 
杨长青
    由于医疗服务收费长期处在严重不合理的低价水平,医生的技术价值未能得到应有的体现,导致医生出诊的积极性不高。很多医院副主任级一周只开两个半天的门诊,正主任级更是可能只出一个半天,服务供给的严重不足让患者感到挂号难、挂专家号更难。而如果我们把国外的医疗收入分配机制引进来,可能大医院不扩建,也能实现原有医院两到三倍的服务能力。
    北京现在已经有5家市属公立医院在试点推行医药分开,提高医疗服务收费,取消原本5到14元的门诊挂号费,改为42元的医事服务费,增设夜间门诊,并提高其分配比例,保证医生的技术服务得到尊重,也使医生的收入结构更趋合理。这样一来,医生的积极性被调动起来,门诊服务能力大大增强,门诊量的消化速度明显提升,这对解决看病难或许更有现实意义。如果真正盘活现有资源,那么即使医院不扩建,也能实现服务效能翻番。

 

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