文件发表时间：2014年4月4日
2014年3月，经国务院批准，国家卫生计生委、财政部、中央编办、国家发展改革委和人力资源社会保障部联合印发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号，以下简称《意见》）。国家卫生计生委有关负责人回答了记者提问。
一、为什么要制订出台《意见》？
答：县级公立医院改革是全面推进公立医院改革的重要内容，是解决群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。党的十八届三中全会提出，加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。今年政府工作报告明确提出了推动医改向纵深发展的要求，县级公立医院综合改革试点扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口。可以说，党中央、国务院对县级公立医院改革既指明了方向，作出了新的部署，提出了新的要求。同时也要看到，县级公立医院综合改革试点已经1年多了，各地在试点中既积累了丰富经验，也发现了一些新情况、新问题，总结经验，完善政策，确保改革沿着正确的道路向前推进，成为一项迫在眉睫的任务。因此，为更好地贯彻落实中央决策部署，进一步完善顶层设计，加快改革步伐，巩固扩大改革成效，国家卫生计生委等五部门在总结第一批县级公立医院改革试点经验、深入调研、听取意见的基础上，制订出台本《意见》。
二、加快推进县级公立医院综合改革的意义是什么？
县级公立医院是县域内医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，加快推进其综合改革主要有三个方面的考虑：一是县级公立医院承担县域居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，农村基层医疗卫生机构人员培训指导，以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作，是政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。据2012年统计，全国共有5327个县级公立医院，编制人数132万人，编制床位132万张，为9亿多县域居民提供医疗卫生服务，占全国居民总数70%以上。二是有利于巩固扩大基层医改成效。前一段，基层医疗卫生机构改革取得了很大成效，服务能力明显提高。县级公立医院与基层医疗卫生机构在业务管理、技术指导、人员培训、双向转诊等方面存在着密切的关系。如果县级公立医院改革不到位，可能会对基层运行新机制产生影响。三是可以为拓展深化城市公立医院改革打好基础。一方面县级公立医院改革取得突破后，可以为城市公立医院改革积累经验，另一方面可以把大量病人留在基层，为城市公立医院改革腾出空间。基于这些考虑，“十二五”期间决定把县级公立医院改革作为重中之重，放在突出位置，加快推进县级公立医院综合改革工作。
三、县级公立医院综合改革的总体要求和重点任务是什么？
答：《意见》提出“两个坚持”和“三个更加注重”：坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持公立医院公益性质；更加注重改革的系统性、整体性和协同性，推动医疗、医保、医药联动改革；更加注重体制机制创新、治理体系与能力建设，推进医疗卫生事业发展；更加注重治本与治标相结合，整体推进与重点突破的统一。要求以破除“以药补医”机制为关键环节，全面推进管理体制、治理机制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。同时，以改革促发展，加强以人才队伍为核心的能力建设，不断提高县级公立医院医疗卫生服务水平。
下一步将在第一批311个试点县基础上新增700个县推进县级公立医院综合改革，重点推进公立医院规划布局调整，建立科学补偿机制，理顺医疗服务价格，改革医保支付方式，完善县级公立医院药品采购机制，建立和完善现代医院管理制度，建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度，建立适应行业特点的人才培养机制，健全分级诊疗体系，加强行业监管等。
四、《意见》提出了哪些新的改革举措？
2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号），启动第一批县级公立医院改革试点工作。《意见》是在总结第一批县级公立医院改革试点经验基础上提出的，特别强调改革的系统性、整体性和协同性。对前期改革实践中证明行之有效的措施予以保留；对之前未明确的改革措施进一步细化、具体化，使其更具可操作性；对于改革过程中发现的新问题、新要求，提出有针对性的改革措施。比如，结合各试点县的改革经验，价格调整的原则在“总量控制、结构调整”的基础上，增加了“有升有降、逐步到位”；针对药品采购中存在的问题，借鉴基层药品集中采购的有益经验，提出以省（区、市）为单位按照质量优先、价格合理的原则，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购；结合十八届三中全会中精神的要求，明确提出推进县级公立医院去行政化，建立适应行业特点的人才培养和人事薪酬制度，完善合理分级诊疗模式等。此外，《意见》对组织实施工作也提出了具体、明确的要求，各地要按照2014年县级公立医院综合改革试点覆盖50%以上的县（市），2015年全面推开的时间节点，制定县级公立医院综合改革任务具体分工方案。
五、破除以药补医后，如何建立科学补偿机制？
答：县级公立医院综合改革自2012年开始试点以来，除国家确定的311个试点县外，各省（区、市）还有454个县市取消药品加成，取得了一定的成效和经验。根据试点经验，《意见》提出县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。取消药品加成后县级公立医院减少的合理收入，主要通过调整价格、增加投入和医院控制成本等多方共担：一是调整医疗技术服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳务价值，合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格。降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格。同时，调价方案要综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素。二是增加政府投入。中央政府给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入。三是医院加强核算，节约运行成本。
六、如何发挥医保对县级公立医院改革的激励和约束作用？
答：2014年城乡居民基本医保财政补助标准将达到人均320元，随着基本医保覆盖面、保障水平的不断提高，发挥医保对医疗服务的监督和制约作用的重要性不断增强。《意见》提出，一方面，深化支付方式改革，加快推进按病种、按人头付费等为主的付费方式改革。严格临床路径管理，保证医疗服务质量。科学合理确定付费标准，建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制。另一方面，利用信息化手段，逐步健全医保对医务人员用药、检查等医疗服务行为的监督。加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。
七、为什么要完善药品集中采购制度？
完善县级公立医院药品集中采购制度，一是可以降低虚高的价格，通过价格竞争和价格谈判，“以数量换价格”，有效降低药费负担；二是可以有效遏制药品购销领域的不正之风和腐败行为，从机制上切断医疗机构与药品之间的利益链条；三是符合国内外经验，实行药品集中采购是大多数国家的通行做法，我国通过基本药物集中采购也积累了经验。因此，《意见》提出改革完善药品集中采购办法，县级公立医院使用的药品，要依托省级药品集中采购平台，以省（区、市）为单位，按照质量优先、价格合理原则，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购。在药品配送方面，原则上由中标企业自行委托药品经营企业配送或直接配送，减少流通环节，规范流通秩序。在资金支付方面，省级卫生计生和财政部门负责监督货款支付情况，严厉查处拖延付款行为。
八、《意见》在人事分配制度改革方面提出哪些举措？
改革人事分配制度对于调动医务人员积极性、发挥其改革主力军作用有着重要意义，结合十八届三中全会提出的“建立适应行业特点的人事薪酬制度”的有关要求，《意见》提出：一是创新编制管理，在核定县级公立医院人员编制总量基础上实行动态管理，逐步实行编制备案制。二是改革人事制度。落实县级公立医院用人自主权，优化人员结构。通过全面推行聘用制度和岗位管理制度，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。三是建立适应行业特点的薪酬制度。结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。四是建立科学的绩效评价机制，围绕公益性质、运行效率、群众满意度考核医院，围绕社会效益和工作效率考核医务人员。
九、《意见》对提升服务能力提出了哪些措施？
答：《意见》明确提出，以改革促发展，加强以人才队伍为核心的能力建设，不断提高县级公立医院医疗卫生服务水平。按照“填平补齐”原则，继续推进县级医院标准化建设，30万人口以上的县（市）至少有一所医院达到二级甲等水平。研究完善鼓励中医药服务提供和使用的政策，加强县中医院和县医院中医科基本条件和能力建设。具体措施包括：一是建立适应行业特点的人才培养制度。建立健全住院医师规范化培训制度，到2020年新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。加强县级公立医院骨干医师培训，研究实施专科特设岗位计划，引进急需高层次人才。二是推进信息化建设。在国家统一规划下，加快推进县级医药卫生信息资源整合。通过建设县级公立医院信息化规范医院诊疗行为和提高医务人员绩效考核管理能力。开展远程医疗系统建设试点，推进远程医疗服务等。三是落实支持和引导社会资本办医政策。放宽准入范围，落实对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待政策等。四是落实城市三级医院对口支援县级公立医院制度。引导城市大医院在职学科带头人、医疗骨干全职或兼职到县级公立医院工作，鼓励已退休的学科带头人、业务骨干到县级公立医院服务。
十、在县级公立医院综合改革中，各地、各部门如何更好履行职责？
答：《意见》要求，各地要按照2015年改革全面推开的时间节点，制定县级公立医院综合改革任务具体分工方案，进一步细化分解改革任务，落实牵头部门和进度安排，明确时间表、路线图，切实抓好组织实施。各地、各有关部门要建立工作推进机制，严格落实责任制。县级人民政府是改革实施主体，要落实责任、健全制度。各省（区、市）深化医改领导小组要建立督促检查、考核问责机制，确保综合改革的各项举措落到实处。有关部门要加强评估考核，开展专项督查。
十一、第一批县级公立医院综合改革试点的主要做法？
答：2012年6月，国家启动实施第一批县级公立医院综合改革试点，各级党委、政府高度重视，加强领导，强化责任，制定实施方案，积极推动县级公立医院综合改革试点工作。主要做法是：一是在落实政府对县级公立医院办医责任方面，各级政府积极调整财政支出结构，加大财政投入。2012年311个国家试点县政府卫生投入共计达518.2亿元，较2011年增长了28.0%，占当年财政支出的比重达到6.24%。二是在取消药品加成，改革补偿机制方面，国家确定的311个试点县有299个取消了15%的药品加成。各地在取消15%的药品加成后，对县级公立医院减少的收入主要有三种补偿模式：调整医疗服务价格和增加财政投入“双管齐下”补偿、通过增加财政投入予以补偿、单纯通过调整医疗服务价格予以补偿。三是在改革人事分配制度方面，各地开展了重新核定编制，推行聘用制和岗位管理制度，深化收入分配制度改革。四是在改革药品采购供应机制方面，主要是安徽省借鉴基层基本药物采购经验，以省为单位实行招采合一、量价挂钩、双信封制等措施，其他省份仍然按照《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发〔2010〕64号）开展集中招标采购。五是在加强医院治理方面，各地在落实医院经营管理自主权，建立县级公立医院法人治理结构，优化医院内部运行机制等方面进行了积极探索。六是在在完善医保付费方式方面，311个试点县都不同程度推行了基本医保付费方式改革，主要措施是推行按病种、按人头、按服务单元付费。七是在加强县级公立医院人才队伍建设方面，围绕吸引人才、留住人才、培养人才三个关键环节，在职称评定、住房福利、非物质荣誉、职业发展等方面制定鼓励性政策。
此外，部分地区还积极推动建立县级公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，强化对县级公立医院的监管，开展第三方满意度评价，改善了医疗服务质量。
十二、县级公立医院综合改革试点已经取得了哪些成效？
答：总体来看，各试点县通过一年多的探索，改革取得了一定进展和阶段性成效：一是破除以药补医的共识逐步形成。除国家确定的311个试点县外，各省（区、市）还选择了454个县市取消药品加成。二是药品收入占医院总收入比例下降明显。在752家试点的县级公立医院中有38家在2011年末取消药品加成，这38家医院药品收入占比从2011年的42.7%下降到2012年的38.1%。三是各地在体制机制改革方面的有益探索，为完善县级公立医院改革政策奠定了基础。四是县域医疗服务水平整体得到提升, 县级公立医院与基层的联动进一步加强，龙头作用逐步显现。五是人民群众得到了一定实惠。取消药品加成后，各试点县次均门诊费用和人均住院费用总体上得到一定控制，增长率低于改革之前。实践证明，改革试点总体方向正确，政策基本符合实际，基本路子逐渐形成，以药补医机制开始破除，新的补偿机制初步建立，人事制度、收入分配等方面改革进一步深化，实现了改革的预期目的，为下一步全面推开打下了基础。