2017、2019年北京市开展医药分开、医耗联动两次综合改革，通过差异化医事服务费、统一基层与三级医院药品目录、“长处方”等一系列措施引导患者流向社区卫生服务机构，从而构建合理就医秩序，建立和完善北京的分级诊疗体系。已有研究表明，经过改革，北京市社区卫生服务机构的门诊服务量有所上升，改革有效地引导患者流向了基层。
本研究通过分析综合改革后北京市社区卫生服务机构的治疗费用及其受益人群构成及变化情况，为下一步深化社区卫生服务改革，提升基层医疗卫生机构的服务能力，提供有针对性的数据支持。
01 方 法
本研究基础数据来源于2016—2019年北京市卫生总费用核算基础数据库，其他数据来源于2016—2019年《北京市卫生健康统计年鉴》《北京市卫生财务统计年报》《北京市卫生费用核算报告》等。采用多阶段分层整群抽样的方案选取社区卫生服务机构，从HIS系统纳入全年的门诊数据、住院患者的数据。采用卫生费用核算体系2011（SHA2011）核算、分析社区卫生服务机构治疗费用的受益人群状况。
02 结 果
2016—2019年北京市社区卫生服务机构治疗费用从121.81亿元增长至222.45亿元，年均增长19.07%。40岁以上中老年患者治疗费用历年占比均在92%以上，60~岁、80~岁两个年龄组患者治疗费用增长较快，年均增速分别为24.08%、25.84%；治疗费用中内分泌、营养和代谢疾病，症状、体征和检验异常、循环系统疾病占比最高，内分泌、营养和代谢疾病，神经系统疾病，症状、体征和检验异常疾病治疗费用增长较快，年均增速分别为40.11%、48.40%和32.43%。
03 结 论
综合改革后分级诊疗成效初显，社区医疗服务资源主要由中老年患者、内分泌、循环系统等慢性非传染性疾病患者所消耗，改革引导更多中老年和慢性病患者流向社区，社区卫生服务机构应该从服务能力、人才队伍、慢性病管理、医联体建设等多方面着手，提升其服务能力，巩固和维持改革的效果。
文章讨论
1、分级诊疗成效初显，更多的治疗费用流向社区卫生服务机构
北京市在2017、2019年分别进行了医药分开、医耗联动两次综合改革，通过一系列措施，建立分级诊疗体系，引导患者从二、三级医院流向基层医疗机构。从治疗费用及服务量的变化来看，两次改革成效初显，更多的治疗费用和患者流向了社区卫生服务机构，基层健康守门人的作用开始逐步显现，但基层医疗卫生机构应该关注其基础设施、服务能力、人才队伍等多个方面建设，保证社区卫生服务机构服务能力的质量与持续性。
2、社区卫生服务机构药占比受改革影响有所下降，门诊以提供药品服务为主，应提供更多的技术性服务
改革有效地降低了社区卫生服务机构患者的药品费用占比。但门诊治疗费用中，药品费用历年占比均在80%以上。随着北京市医药卫生改革的不断深化，分级诊疗体系的不断完善，社区卫生服务机构应该从提升服务能力的角度出发，提升社区卫生技术人员的素质与能力，尤其是关注全科医生的培养和发展，提高社区卫生服务的质量和水平，为社区患者提供更多体现技术劳务价值的医疗卫生服务。
3、中老年患者是社区卫生服务机构的主要服务人群，改革引导更多老年患者流向社区
北京市医药分开综合改革中，通过阶梯式医事服务费、差异化报销水平等措施，引导患者流向社区，同时对60岁以上的北京市本地居民，在政府办社区卫生服务机构就诊免收医事服务费，这一措施，引导更多的老年患者流向社区，使社区卫生服务机构治疗费用的老年患者占比逐年增长。北京市医药分开改革通过一系列措施，进一步加强了社区卫生服务机构对中老年患者，尤其是老年患者的吸引力，有效地引导更多的老年患者流向了社区。
4、社区卫生服务机构治疗费用主要由内分泌、循环系统疾病等慢性非传染性疾病患者消耗
2017年北京市医药分开改革，对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病4类慢性疾病稳定期常用药品，统一大医院与基层医疗卫生机构的采购和报销目录，符合条件的患者在基层医疗卫生机构可享受2个月的长处方便利，已有研究证明，长处方制度能够增加医疗卫生机构对慢性病患者的吸引力，通过这一系列政策，保障了慢性病患者的基层用药和就诊的便利，有效地引导了内分泌、循环系统疾病等慢性病患者流向基层，提升基层医疗卫生机构对慢性病患者的吸引力。
因此社区卫生服务机构在未来发展过程中，更应该通过发展慢性病特色诊疗与管理，加强内分泌、中医、循环系统等高需求疾病相关科室建设，强化紧密型医联体建设、特色家医诊疗团队建设等一系列措施，从社区慢病管理、治疗、康复一体化入手，进一步提升自身常见病、慢性病的预防、治疗等服务能力。一方面，从预防入手，通过加强慢病管理，有效控制慢病治疗费用的增长，另一方面，从需求出发，着力建设一批符合社区定位、满足居民需求的特色专病科室，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、中医等科室，提升社区慢病治疗和服务能力，能够将分流下来的患者留在社区，提升慢性病患者的社区满意度。
