随着我国人口老龄化程度加剧及超重/肥胖患病率的增加，高尿酸血症已成为继高血压、高脂血症、2型糖尿病之后的“第四高”。据最新统计显示，我国高尿酸血症患病率高达16.85%。高尿酸血症不仅可以诱发痛风，而且是各种代谢性疾病(高血压、高脂血症、2型糖尿病等)、心血管疾病、脑卒中及慢性肾脏病的独立危险因素。

    糖尿病肾病是慢性肾脏病的重要病因，当前我国2型糖尿病肾病患病率为10%~40%。大量循证医学研究证实，高尿酸血症是2型糖尿病肾病发生、发展的独立危险因素;降尿酸治疗可能有助于防治2型糖尿病患者肾功能损伤。意大利的一项对13 964例2型糖尿病患者(eGFR≥60ml/min/1.73 m2，尿白蛋白排泄率正常)为期4年的前瞻性队列研究结果显示，血清尿酸水平与eGFR下降呈显著线性相关，即血清尿酸每升高1 mg/dl，eGFR下降的风险增加10%。另一项涉及16 186例患者的回顾性队列研究评估了降尿酸治疗对eGFR下降的影响，结果显示，血清尿酸水平控制在6 mg/dl下的患者，终点事件(eGFR下降30%或eGFR≤60 ml/min/1.73 m2)减少了37% (HR 0.63, 95%CI 0.5～0.78;P<0.001)。国内学者也曾对176例2型糖尿病患者进行了一项为期3年的开放性、平行标签研究，结果亦显示，应用别嘌醇降尿酸的患者eGFR下降较对照组显著减少(0.8±3.9 vs 4.9±5 ml/min/1.73 m2，P <0.001)。据此，有国外学者曾建议将糖尿病患者血清尿酸高限切点下降10%~15%，即男性为6.35 mg/dl、女性为5.20 mg/dl，以期防治肾脏疾病的发生发展。目前正在进行的“降尿酸治疗对1型糖尿病患者慢性肾脏病进展影响的研究(The Preventing Early Renal Function Loss in Diabetes, PERL)”可能会提供更加有力的证据，证实高尿酸血症对糖尿病患者肾功能损伤的影响，为制定糖尿病患者血清尿酸达标值奠定基础。

    然而，也有一种观点认为，高尿酸血症是2型糖尿病肾病的早期表现。有文献报道，血清尿酸水平和空腹血糖的相关性呈反U型曲线关系。在诊断糖尿病之前，血清尿酸随空腹血糖的升高而升高，但诊断糖尿病之后，血清尿酸随空腹血糖升高呈下降趋势(男性切点为空腹血糖6.5 mmol/l，女性为7.5 mmol/L)。临床上，与正常人群相比，2型糖尿病患者更易合并高尿酸血症/痛风，究其原因可能与2型糖尿病合并肾功能减退有关，而与血糖无关。

    值得关注的是，肥胖可能是探讨高尿酸血症与2型糖尿病肾病因果关系时的一个重要的影响因素。首先，肥胖是高尿酸血症的病因之一。肥胖伴有胰岛素抵抗使得肾脏尿酸排泄减少，内脏脂肪堆积使得肝脏尿酸合成增加，导致血清尿酸水平增加。国内外流调数据显示，与理想体重者相比，超重/肥胖患者高尿酸血症患病率增加1倍。在男性，体重每增加30%，其血清尿酸即增加1 mg/dl;在女性，体重每增加50%，其血清尿酸即增加0.8 mg/dl。接受减重治疗(饮食控制或代谢手术)能显著降低肥胖患者血清尿酸。其次，肥胖亦是2型糖尿病肾病的重要危险因素。新近发布的《2019年中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》明确提出，肥胖(尤其是腹型肥胖)是糖尿病肾病的危险因素(A级证据)。减重(通过限制热量、增加体重，使体重至少下降7%)可显著降低肥胖或超重2型糖尿病患者的肾病发生和进展风险。由于2型糖尿病患者经常单独或合并伴有肥胖、高尿酸血症，且后二者不仅存在因果关系，而且都与糖尿病肾病存在显著相关性，所以在判断高尿酸血症与糖尿病肾病因果关系，判断肥胖、高尿酸血症在糖尿病肾病发生发展过程中所占权重存在困难。

    新近，孙蓓等对609例2型糖尿病患者的血清尿酸、体质指数(BMI)和肾功能损伤进行了横断面的相关性研究。研究结果再次印证了2型糖尿病人群中肥胖与高尿酸血症的关系，即无论男性或女性，超重/肥胖的2型糖尿病患者血清尿酸均显著增高，伴高尿酸血症的2型糖尿病患者BMI亦显著增高。其次，该研究首次报道在伴有高尿酸血症的2型糖尿病患者中，肾功能损伤与BMI不存在相关性;在不伴高尿酸血症的2型糖尿病患者中，BMI在肾功能损伤中扮演重要角色。

    根据上述众多研究结果推测肥胖可能在2型糖尿病患者肾功能损伤的发生发展过程中扮演主要角色。首先肥胖推动了2型糖尿病患者肾功能损伤的发生，与此同时，促进血清尿酸水平的增高;当尿酸超过血液饱和度，形成高尿酸血症，大量尿酸盐沉积在肾组织。尿酸进入细胞后发挥多重生物学效应，包括内皮功能障碍、氧化应激、血管平滑肌细胞增殖、炎症因子大量释放、等级联反应等。这些变化均可能导致肾小管间质损伤、高血压、蛋白尿和肾功能减退，进而推动肾功能损伤的发展。此外，肾功能损伤后，随着eGFR的下降，尿酸肾脏排泄受阻，又进一步促进血清尿酸水平增高，形成恶性循环。

    综上所述，积极减重治疗有利于早期防治2型糖尿病患者肾功能损伤，对血清尿酸水平的有效控制将有助于延缓2型糖尿病患者肾功能损伤。有关高尿酸血症、肥胖及2型糖尿病患者肾功能损伤的因果关系还需更多大规模前瞻性研究深入探讨。