2018年中国儿童保健学进展

2/9/2019

毛萌

中华医学会

992

2/9/2019 12:00:00 AM

   党的十九大为中国儿童保健的未来发展指明了方向。在14个基本方略中,坚持在发展中保障和改善民生,首次提到“幼有所育”。我国社会和经济持续发展,国家人口战略出现新的调整,医疗卫生体制改革持续推进,各种新技术不断涌现,我国儿童保健的发展再次迎来巨大的发展机遇,机遇与挑战共存继续促进儿童保健学科的提升与多学科的交叉融合,儿童早期发展更是受到我国政府及相关专业人员的高度重视。与此同时,儿童保健与国际学术组织的交流也日益增多。


儿童保健的发展机遇

  儿童保健专业涉及基础儿科学、临床儿科学、社会儿科学、预防医学和流行病学、统计学等诸多领域,发育行为学也是儿童保健的核心内容之一,需要全方位认识生长发育的规律,具备较高的营养学的修养。

  儿童保健是儿童早期发展最重要的领域,直接关系到人的一生的生存质量,将成为儿科学发展和突破的重要前沿,也是诸多成人期疾病研究和老年保健医学发展的重要导引。儿童保健基础研究的成果和人群实践对引发医学和预防医学的重大变革与前进具有十分重要的意义。

  儿童早期发展项目在我国已经进入实质性阶段。在协调和质量方面参差不齐,由于在基本理念、实施手段、服务能力(尤其是人力资源的短缺)方面尚存在缺陷,国家层面的研究不足,造成各个地区不平衡,尤其是3岁以下儿童获得的早期发展资源不等,可能具有无法实现其发展潜能的风险。

  我们正视这样的挑战,视之为机遇。中国儿童保健需要扩大整合了健康、营养、安全、回应性照顾以及早期学习的优质项目的实施质量与范围,在保证儿童身体健康发育的同时,发展儿童智力技能、创造力以及保障儿童健康所必需的其他技能,这对于使儿童成长为健康有用的成年人特别重要。

  在国家政策的指引下,在十三五期间,儿童保健继续面临新的任务、挑战和机遇:高危儿,包括早产儿、小于胎龄儿、疾病后的新生儿以及罹患各种内分泌和代谢性疾病儿童数量不断增加,其生长发育的监测和随访,极大地挑战儿童保健专科的管理和临床技能的全面性;营养性疾病的表现形式更加复杂;过敏性疾病患病率的增高影响儿童的生长发育;心理异常和行为问题的表现形式更加多样化,早期筛查需要切实可行的评估体系;环境对儿童健康的影响愈加突出;家庭在儿童生长发育中的重要性日趋凸显。儿童保健要主动监测和发现疾病、有效建立多科会诊与转诊体系;与各个专业之间实现有效“链接”。我国婴儿纯母乳喂养率离国家的规划目标还有距离,需要积极推进;中到重度5岁以下儿童体重不足和发育不良率农村是城市的三倍,要有重点转移;城市肥胖儿童的比例不断上升,许多与儿童健康和早期发展相关的指标缺乏相应的全国数据,要组织大数据研究,填补空白。


2018——立足基层,辐射全国,影响世界

  2016年9月19日,国务院总理李克强在联合国大会上发表了《实现可持续发展目标(SDG)的中国实施方案》。阐述了“创新、和谐、绿色、开放和共享发展”理念。

  而在一年后的2017年10月召开的党的十九大会议上,国家主席习近平强调了健康,特别是妇女儿童健康的重要性,这对于2021年实现我国全面建成小康社会的目标至关重要。

  妇女和儿童的健康是可持续发展目标(SDG)的核心。可持续发展目标3.2是到2030年不再有可预防的新生儿和5岁以下儿童死亡。儿科和儿童保健医护人员担负着历史的使命。

  继续推动体格生长评估的规范化:在发布《中国儿童体格生长评价建议》的基础上,继续推动体格生长评价的规范化。亦价儿童体格生长测量与评价是用以监测、干预个人和群体儿童健康和营养状况的最简便的、经济的、无创伤的方法,对早期诊断营养性、慢性系统性和内分泌性疾病,降低儿童发病率与死亡率有潜在意义。2018年与中华医学会/中华儿科杂志社在革命老区和边远城市共同完成了3场全国巡讲。推动使用标准的工具和方法测量及评价儿童的体格生长指标,并进行生长的动态监测,最终建立我国儿童体格生长指标的大数据。

  于2018年4月发布《母乳喂养促进策略(循证)指南》,推动母乳喂养的普及,提升母乳喂养率。母乳喂养的好处虽然众所周知,但受各种因素的影响,我国母乳喂养率一直不理想,尤其是纯母乳喂养率距离我国的儿童营养目标的要求甚远,这对到我国下一代的人口体质十分重要。我国学者近年来开展了对母乳营养成分的研究,对其有了更新的认识。由中华医学会儿科学分会儿童保健学组、新生儿学组,围产医学分会、中国疾病预防中心妇幼中心、中国营养学会妇幼营养分会、中华儿科杂志社共同完成了《母乳喂养促进策略(循证)指南》的撰写,旨在通过多专业、多学科的合作,积极促进母乳喂养率的提高。在2018年四月正式发布。 

  1.开展低出生体重儿生长发育的系统管理,继续促进早产儿出院后管理。早产/低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病和发育落后的高风险人群,是5岁以下儿童死亡的主要原因。据世界卫生组织统计,有效的干预措施可避免三分之二的早产儿死亡,降低并发症的发生率,而合理喂养是其中一项重要的干预手段。我国早产儿人数居世界第二位,随着围产医学和重症监护技术的不断进步,越来越多小胎龄、低出生体重的早产儿得以存活,系统保健和营养管理成为提高早产儿生命质量的重要问题之一。而小于胎龄儿(早产或足月)出生后的管理重点在生长发育迟缓,尤其是神经系统发育和各器官系统发育问题要引起高度重视。

    目前我国较多医疗机构在早产儿院内和出院后营养支持策略方面已有显著改善,早产儿宫外生长迟缓的发生率有所下降,促进形成早产儿监测随访的保健体系,建立健全的随访制度,规范喂养,应用生长监测图评估体格生长并给予适当的干预任务仍然繁重。按照《早产/低出生体重儿出院后喂养建议》开展个体化指导喂养、促进适宜的追赶性生长、最终达到良好的结局是新生儿科和儿童保健专业人员共同关注的领域。目标人群是出院后至校正年龄1岁的早产/低出生体重儿,旨在促进早产/低出生体重儿系统化管理,规范个体化喂养指导,进一步提高早产/低出生体重儿的生存质量,减少成年后代谢综合征的发生。

  在2017年发布《中国人乳库运行专家建议》和《中国人乳库运行质量与安全专家建议》两个专家建议的基础上,继续规范我国人乳库运行管理。鼓励所有的母亲纯母乳喂养,在母乳不能作为新生儿喂养的首选时,捐献母乳(DHM)能够作为替代喂养。建立人乳库是收集捐献母乳的重要方式。目前中国人乳库尚缺乏完整而规范且与世界同步的人乳库标准与指南。向卫健委妇幼司提交“中国人乳库运行现状与发展报告”,履行好专家委员会的职责。与此同时,不断推进和完善我国人乳库的建设与运行。

  2.推动国家层面的多中心研究和大数据研究。促使相关领域筛查、诊断和临床处理的规范化。启动了“SGA流行病学调查及前瞻性随访与病因学研究”;启动“维生素D”、“维生素A”大数据开发研究以及临床指南制定;启动全国“儿童铁缺乏”流行病学调研以及临床指南制定。以上项目将逐步完成,指导临床实践。

  3.推进并创新早期儿童发展项目。生命最初1000天的基于循证医学的成本-效益干预结果分析,营养的干预窗口期是胎儿期至生后24月。早期儿童发展(ECD)受到我国政府和妇儿工作者的高度重视。结合习总书记扶贫项目的实施,消除或减轻贫穷对儿童早期认知发展即早期儿童学习和教育的影响也势在必行,目的是保护发展儿童生存、生长、发育的权力,包括认知、情感、社会和社体潜能发展。要实现这一目标,建立良好的社区服务体系非常重要,关注儿童早期发展的健康、营养、教育、水和环境卫生。儿童早期发展需要家庭、社会对儿童早期整体生长发育的促进,最终达到全社会和人类的发展。我国目前已经从建立儿童早期发展示范基地等方面给予促进,引起当地政府、医院、保健院、产科医生、儿童保健医生以及营养师等的高度重视。儿童保健积极推进这一领域的学术和临床实践,着力打造多学科整合的适合中国国情易于向基层推广的儿童早期发展新模式。

  4.精准医学为儿童保健保驾护航。精准医学,是一种以个体化医疗为基础,随着基因组测序技术、生物信息以及大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念和医疗模式,将促进儿童保健领域中基于症状等疾病诊断的常规模式与基于病因诊断的模式相结合,提升儿童保健对基因与环境相互作用影响儿童健康的认识,从而提高儿童保健的水平。如耳聋基因的检测,尽早发现对相关因素敏感的儿童,预防提早开始。精准医学推动基因诊断和相关分子监测,极大地帮助儿童保健医生开展对遗传代谢相关的疾病和生长发育不良的诊断,并与其他专科合作,指导疾病的系统管理与随访,避免很多并发症的发生,提升疾病儿童的生存质量。

  5.互联网/智慧医疗的渗透与平台提升。互联网将划时代地改变对儿童健康信息的提取、利用和整合,从而更好地服务于社区和家庭,预防疾病,诊治疾病。2016年,互联网已经在多个医院和地区的儿童保健实现了网上挂号、预约、咨询服务,帮助优质医疗资源下沉到基层和社区。可以预测,儿童保健领域将是互联网医疗在儿科医疗首先突破的领域之一。

  6.积极参与国际学术交流,展示我国儿童保健的成就。在2018年3月在阿姆斯特丹召开“The Philips Avent Scientific Symposium—Perspectives on Feeding and Sleep; from Pregnancy to Playground”学术大会上,毛萌教授作了“New Era New Strategy:The First Evidence-Based Guideline for Breastfeeding Promotion Strategy in China”的大会报告;6月在香港举行的“The Summit on the Attainment of Sustainable Development Goals in the Chinese Speaking Communities”会议上,朱宗涵教授作了“Early Childhood Development and SDGs in Rural China”以及“Early Nutrition is the Priority in Early Childhood Development”两个报告;毛萌教授作了“Support to Children with Special Care Needs in China”以及“Health Care Needs of Ethnic Minorities”两个报告。10月在日本召开的“第19届国际母乳和哺乳研究学会国际会议”上,毛萌教授作了“lead the Trend: The 1ST Evidence-Based Guideline for Breastfeeding Promotion Strategy in China”的全会报告。


在大医学背景下儿童保健未来的发展

  就个体保健而言,儿童保健的日常工作是对儿童生长发育进行常规监测,对儿童营养状况进行评价,早期发现健康的危险因素,从而早期识别儿童在运动、语言发育、行为和心理等方面出现的发育迟缓或障碍征象,实现早期诊断疾病,同时予以正确处理或转诊。对群体保健而言,必须针对降低儿童常见病的发病率和死亡率制定正确的群体干预策略,促进儿童早期发展,而这些都必须建立在得到准确的调查研究报告的基础上。在经济越发达,生活水平越高的社会,儿童保健就越受到重视,所占比重就越大。当人们对健康的重视程度增长,对儿童保健的期望就越大。

  儿童保健的发展面临许多挑战。要创新发展思路,顺应大医学、大平台、大数据的发展趋势,抓住儿童保健专科强势发展的最佳时机。

  1.重视儿童早期发展,为儿童的生存与发展创造良好的开端。推广对0-3岁儿童的全方位发展的支持,对改善健康和全生命周期的质量是不可替代的措施。儿童保健学组将在有条件的地方创新模式,得到政府的支持,提供现实可推广的干预途径和手段,让更多的儿童受益。

  2.重视喂养和营养的问题,改进临床营养状况评估的方法。儿童早期发展影响一生的生活质量。合理健康的营养是经济有效的促进儿童早期发展的手段。将营养项目融入儿童早期发展的日常干预(HNECD),可以取得事半功倍的效果。除了重视而高危儿的营养问题外,儿童保健学组还启动了营养相关的专家共识/建议的编写,以指导临床实践,澄清和规范相关营养素的临床应用。我国第五次监测的九个城市儿童体格发育水平已达到发达国家同龄儿童水平,但农村儿童营养状况仍然不容乐观,我国存在西部贫困地区儿童营养问题突出,而城市儿童肥胖症的发生率呈上升趋势的双重问题。

  3.重视宫内环境、新生儿遗传性疾病筛查及儿童保健中的内分泌代谢问题。临床流行病研究和DOHaD学说(DOHaD)表明,出生前的宫内环境以及出生后的早期营养和生长方式与成人期代谢相关性疾病的发生发展密切相关。这就引导我们更多关注孕期营养/宫内环境对胎儿和儿童发育的影响,从新的视角对儿童早期生长发育与健康开展临床研究。

  4.发育行为异常的早期发现与筛查。儿童保健专科监测正常儿童的认知、心理、运动、语言、社会交往等方面的发育;筛查、识别和处理常见的发育和行为问题;识别和处理各种慢性疾病所致的心理和社会问题。对已经筛查疑诊或者确诊有发育行为问题或疾病的儿童及时予以会诊或转诊,并提供相应的随访。促进社区儿童保健医师和发育-行为专科医师的分工、互动、合作非常重要。

  5、建立健全高危儿监测与随访体系。新生儿重症医学和救治技术的发展,使得更多的高危新生儿得以存活,出院后的生长发育,尤其是神经系统的发育,成为新的关注焦点。如何在儿保体系内建立科学、有效的高危儿随访管理体系,是一项艰巨的任务和长期的挑战。

  6、以国家需求为中心,创新研究思路,改进研究手段。根据国家人口战略和对儿童健康提出的目标任务,应更多地主动参与到国家层面的项目中,形成国家需要的全国数据。要主动突破学科壁垒,与临床营养(包括疾病营养)、新生儿、发育行为、儿童神经、儿童内分泌代谢、儿童心理、儿童免疫等学科合作,开展与儿童生长发育、高危儿随访监测、心理行为相关的研究和临床实践,主动形成初级筛查-会诊-转诊-随访跟踪的有利于学科发展和病人就诊的双赢良性循环,消除各自为阵的“散兵作业”现象和资源浪费。

  7、互联网与智慧医疗平台:信息化的高速发展为儿童保健管理体系的信息化提出了更高的要求,也对工作模式转化带来挑战。我国儿童保健还需要积极努力,创新出新的智能化系统。


  十九大为我们指明了方向。我们将坚定信心,不断探索,不断努力,建设好具有中国特色的儿童保健专科。

( 摘自《中华医学信息导报》2018年第33卷第24期)

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