各区卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学，市疾病预防控制中心、市卫生计生信息中心，复旦大学附属华山医院、有关市级医疗机构:
为贯彻落实《“健康中国”2030规划纲要》目标与任务，推进本市公共卫生工作实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，我委在总结本市高血压、糖尿病综合防治工作经验的基础上，结合本市脑卒中预防和救治体系建设和重点慢性病筛查管理工作，组织制定了《上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治（2017年版）》（以下简称“《规范》”，见附件）。现将《规范》印发给你们并提出如下工作要求，请遵照执行。
一、高度重视，切实加强组织领导
本《规范》是以切实满足市民健康管理服务需要和有效降低主要慢性病发病率为目标导向而组织制定的。《规范》在原有慢性病社区管理要求的基础上，按照“精细化、全程化”以及提高服务与管理“针对性、有效性”的原则与要求，进一步完善了高血压、糖尿病等主要慢性病综合防治的技术标准、服务流程和工作要求，是进一步推进本市“医防融合”慢性病综合防治服务体系建设的重要基础和保障。各区卫生计生委应充分认识全面组织实施《规范》的重要性和迫切性，进一步强化对辖区健康管理工作的组织与领导，将《规范》实施工作纳入辖区慢性病综合防治服务体系建设，并与深化社区卫生服务综合改革和推进分级诊疗制度建设有机结合。要不断调整、完善辖区内各级医疗卫生机构在慢性病综合防治服务与管理工作中的职责和功能定位，建立全程协同合作的工作机制，构建公共卫生专业机构、综合性医疗机构、社区卫生服务中心和公众“四位一体”的服务与管理模式，构建“机构分级协同、公众主动积极”的健康全程管理模式，切实落实本市公共卫生工作“全程化、精细化、高效化、绩效化和让市民放心满意”的目标要求。
二、明确任务，全面部署《规范》实施
各区卫生计生委应认真对照《规范》要求，调整、完善并落实辖区社区健康管理工作职责，细化工作目标与责任，明确工作流程与要求，合理调整社区慢性病标化工作量，并加强统筹协调，落实政策和资金保障。市和区疾病预防控制中心等专业机构应进一步加强技术指导和支撑、质量控制和评估等工作。有关市级医疗机构应做好重点慢性病诊治、临床筛查和双向转诊等技术规范和方案的制定。综合性医疗机构应做好患者的诊断和治疗、信息管理和质量控制以及健康教育等工作。社区卫生服务中心应严格按照《规范》要求，落实社区健康管理的各项具体工作任务与要求。各区卫生计生委、各有关单位要按照《关于组织开展上海健康云平台建设与应用的通知》要求，落实《规范》实施的信息化支撑，重点做好市、区两级的公共卫生信息系统的升级改造以及“上海健康云平台”的服务应用，不断提高服务和管理数据的共享与应用。
三、强化培训，全面开展指导督导
市疾病预防控制中心应会同有关市级医疗机构按照《规范》要求，落实《规范》实施的组织、培训和指导工作，组织开展市级层面培训。各区疾病预防控制中心应进一步加强对辖区社区卫生服务中心和医疗机构的培训和指导工作。有关医疗机构应全面组织开展对医务人员慢性病诊治的培训和技术指导工作。社区卫生服务中心应按照《规范》要求，组织有关社区医务人员开展《规范》培训和学习，并主动接受疾病预防控制机构与上级临床医疗机构的业务培训与技术指导，使每一个社区医务人员能够熟练按照《规范》要求开展社区健康管理工作。市卫生计生委将定期组织对《规范》实施情况的督导、考核与评价，督促各有关单位切实落实《规范》要求。各区卫生计生委、各有关单位在《规范》执行过程中遇有管理和技术问题，应及时向市卫生计生委和市疾病预防控制中心等专业部门反馈。市卫生计生委将根据《规范》实施的评价结果和社区健康管理工作的实际需要及时更新、补充或调整《规范》有关内容。
本《规范》自印发之日起实施。原《上海市社区高血压防治工作指南（试行）》和《上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）》同时废止。本《规范》尚未涉及的传染病、精神卫生等其他公共卫生领域的社区健康管理工作仍按现有管理规范和要求执行。市卫生计生委将适时组织制定和更新《规范》。
特此通知。
上海市卫生和计划生育委员会
2017年2月22日