2014东方家庭医生论坛会议纪要-分论坛三:社区卫生服务与管理

8/21/2018

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8/21/2018 12:00:00 AM


分论坛三:社区卫生服务与管理
 
       较之全科医学临床实践和全科医学教育,社区卫生服务与管理分论坛则充分反映了当下社区卫生服务中心管理与服务改革的新实践。
该论坛共计27个学术报告,除了7个报告分别来自于复旦大学公共卫生学院、中山医院、长海医院,上海市卫计委基妇处,浦东爱卫办,其余20个报告均来自于 上海市分布于浦东新区(8)、宝山区(2)、闵行区(1)、徐汇区(2)、长宁区(2)、黄浦区(3)、闸北区(1),杨浦区(1)的16家社区卫生服务 中心,以前来报告的区县个数为分子,以上海市区县总数为分母,商值作为上海市各区县的应答率为8/17(47.06%),前来报告的区县中,以参加学术报 告的社区个数为分子,以该区县社区总数为分母,商值作为各区县内积极参与社区改革与发展的广泛程度,长宁为20.00%,黄浦为20.00%,徐汇为 15.38%,浦东为13.33%,闸北为11.11%,杨浦为9.09%,闵行为8.33%,宝山为5.88%。

区域
汇报社区名称
汇报数量
汇报总数量
汇报单位总数
该区社区总数量
区县内社区参与改革与发展的广泛程度
浦东新区
花木
1
8
6
45
6/45(13.33%)
惠南
1
潍坊
2
宣桥
1
塘桥
1
三林
2
宝山
吴淞
2
2
1
17
1/17(5.88%)
闵行
莘庄
1
1
1
12
1/12(8.33%)
徐汇
龙华
1
2
2
13
2/13(15.38%)
华泾
1
长宁
周桥
1
2
2
10
2/10(20.00%)
江苏
1
黄浦
五里桥
1
3
2
10
2/10(20.00%)
打浦桥
2
闸北
共和新路
1
1
1
9
1/9(11.11%)
杨浦
延吉
1
1
1
11
1/11(9.09%)

    该分论坛共有2个主题报告,25个论文交流,内容主要分布在以下主题:         较之同期的另外两个分论坛(临床实践44%,全科医学教育40%),本论坛社区卫生服务中心汇报的占比(74.7%)最高,一方面说明,社区卫生机构积极 参与并主导了社区卫生服务与管理的改革与实践、思考与探索,反过来也说明,社区不仅要参与和主导社区卫生的服务与管理实践,更应该在全科医生的临床实践能 力培养与任用中,有更多的观察、思考、探索、反思与反馈,以共同探讨更适配的全科医生与家庭医生培养模式,尤其是临床诊疗能力的培养与任用,以保障规培后 的人才能够适应当下社区卫生服务的定位与需求。
1.家庭医生制度下,供方(即家庭医生与全科团队)整体人力资源现状,及供需双方(需方即辖区居民)的互动现状;
2.家庭医生制度下,供方的工作状态;
3.家庭医生制度下,供方为提高需方对基本医疗卫生服务响应性的探索;
 
具体包括:      
3.1 如何提高城市生活社区的居民回应性
3.2 如何提高农村生活社区的居民回应性
3.3 如何提高功能社区的职业人群回应性
4.家庭医生制度下,供方服务模式的探索;
5.家庭医生制度下,对供方实施绩效考核的模式探索;
6.家庭医生制度下,信息化对供方改善工作方式、效率与效果的探索;
7.家庭医生制度下,社区与上级医疗机构合作、转诊模式的探索;
8.家庭医生制度下,社区慢病防控模式的探索
9.家庭医生制度下,社区特色专科服务模式的探索
10.家庭医生制度下,全科医生社区培养基地建设的探索
 
    在主题1上,上海市卫计委基妇处杨颖华副处长介绍了上海市家庭医生制度实施以来,供方的培养任用现状以及供需双方的签约与服务现状,研究者将研究对象按距 离市中心距离分为城区社区(黄浦,徐汇,长宁,静安,普陀,闸北,虹口,杨浦,8区68个社区)、近郊社区(闵行,宝山,嘉定,浦东,4区78个社区)、 远郊社区(金山,松江,青浦,奉贤,崇明,5区县68个社区)三组,采用自填式问卷调查方式,采集三类社区在供方上的配置现状,包括社区卫生服务站和村卫 生室的拥有数量、供方的内部人员构成(性别、年龄、职称、服务年限),以及供方目前对需方的服务现状,包括签约现状、健康管理现状,统计分析结果表明:中 心城区全科医生数远大于近郊和郊区,开展签约服务潜力相对较大,居民就诊依从率、转回率相对较高;近郊区医生人力资源缺口最大,医生工作负荷最大,居民签 约率相对最高,健康管理比例相对高;远郊区家庭医生缺口相对较大,但家庭医生团队补充力量利用充分,工作负荷、医疗服务和健康管理相对较高。进而指出,应 进一步改善外部支撑政策,包括①向家庭医生开放专家门诊资源,②提高社区卫生服务总量配额,③体现家庭医生劳动价值与工作价值,④从上往下完善部门协作机 制助力社区卫生服务改革,最终,通过配套机制改善、队伍建设强化、信息化更强支撑,充分激发和激活社区卫生服务的活力。
    黄浦区五里桥社区林乐平从需方角度采用问卷调查分析,探讨需方对家庭医生签约率的看法以及人群特征对该看法的影响,需方以中老年人为主,50岁以上者占 81.2%,平均年龄(59.91±14.30)岁,结果显示,病人自报整体家庭医生签约率为30.2%,女性、年龄大于70岁、长期服药人群对家庭医生 签约的认可度更高、需求更强烈。
    在主题2上,复旦大学附属中山医院杨伟采用横断面问卷调查的方法,调查了206名全科医生(未交代样本来源和分布)和140名专科医生(来自于复旦大学附 属中山医院和儿科医院医生)的工作满意度,工具为短式明尼苏达满意度量表(MSQ),结果显示参加规培和未参加规培的全科医生,工作满意度没有显著性差 异,较之专科医生,则显著偏低,造成满意度较低的原因主要体现在薪资报酬、社会地位、工作条件三个方面。
    上海市卫计委基妇处张天晔则对城区、近郊、远郊的家庭医生工作现状和工作满意度进行了横断面的调查研究,结果表明:基本特征上,远郊家庭医生年纪最轻,学 历综合结构最低,中高级职称最少;工作情况上,城区家庭医生工作时间最长、生活和工作压力最大;工作满意度上,对工作氛围和培训晋升的满意度,远郊区最 低;对报酬福利的满意度,城区最低,其中工作氛围最为影响工作满意度,其次为报酬福利和晋升培训。进而提出应从能力、权力、活力三个方面调动和解放家庭医 生生产力,并从家庭医生的工作环境、工作待遇、晋升机会与发展空间上努力,以留住、用好家庭医生。
    在主题3.1上,吴淞街道陈晓晔介绍了该社区在提高城区居民响应社区卫生服务积极性上的探索,具体包括:① “动员各种社区力量,主动宣传”实现社区首诊,②社区首诊时强化预约式门诊、提高门诊就诊体验,③较好地实行双向转诊、以增加居民对社区首诊的依从性,结 果表明,该尝试取得了良好效果,但研究者未能对效果的显著性进行定量评估和横向及纵向的比较。
    长宁周家桥社区陈华介绍了她的“陈华工作室”采用“13533”家庭医生签约服务模式对所辖小区内春天花园居民的家庭医生责任制管理效果,研究通过对 100名在管高血压患者接受长达4年“家庭医生工作室”模式的家庭医生服务后,对家庭医生知晓率和满意度、患者遵医行为得分和人群管理率及人群血压控制率 进行评估,结果均显著性提高。但未能体现“陈华工作室”与本社区及其他社区其他形式的家庭医生服务模式相比的优势。
    徐汇区华泾镇胡隽报告了该社区采用预约门诊为特色的家庭医生制度工作方法,与该社区常规的无缝链式全科团队模式相比,显著提高了患者就医依从性、用药规范性、复诊及时性和急性病发作控制率。
    在主题3.2上,浦东宣桥社区姚松梅介绍了家庭医生制度在农村社区推行所面临的困难与遭遇的阻力,研究者通过对服务供方进行定性访谈,得出以下结果:①全 科人才在农村社区适应不良,②居民就诊自由、双向转诊不通畅、医保分级诊疗报销比例差异不显著影响了农村地区家庭医生制度的施行,③全科团队绩效考核方式 不明晰、缺乏有效的信息化辅助管理手段导致全科医生工作成效难体现,进而提出应培养适合乡村社区的“新型赤脚医生”,并积极探索农村社区家庭医生制度服务 模式,大胆建立试点单位加快探索步伐。
    在主题3.3上,浦东花木社区朱佩芳汇报了花木社区楼宇职业人群的健康现状以及花木社区全科团队采取的针对性措施;但在健康需求的获取方法及结果分析,对 应的健康干预方式确定和干预实施过程上,未见清晰的框架和技术路线,导致结论缺乏明确的借鉴与指导作用。
    复旦大学公共卫生学院的刘心娣报告了其对上海某功能社区人群对基本公共卫生服务需求的调查研究,报告中,研究者明确了功能社区的概念,并通过对24家用人 单位2000名职工的问卷调查得出,①功能社区内职业人群对公共卫生服务不了解,②对基本公共卫生服务整体利用度较低,③单位内设医疗机构提供基本公共卫 生服务的模式,更适应职业人群需求,发挥较好利用度。
    在主题4上,浦东三林社区宋徽江汇报了该社区将基本医疗卫生服务,主要是基本公共卫生服务用“4CH8”模式凝练在一起,提出建设四个家园(妇女,儿童, 老年人,慢病患者),采用健康管理四个环节(诊断、评估、干预、评价),在八个模块(生物学、心理、营养、睡眠、体重、中医体质等)进行居民健康管理服 务,模式有效整合了各项社区卫生工作,提高了供方的整体服务意识,但实践效果有待进一步观察和评估。
    在主题5上,浦东惠南社区张韬创新性提出了“改良工分制”的绩效考核方法,用于社区对全科医生的绩效考核。报告者的研究团队从上海及浦东新区的实际出发, 在深入研究国内外家庭医生绩效考核方式基础上,提出 “改良工分制”方法。该方法将社区基本医疗与基本公共卫生服务的工作总量进行测算,测算各项目得分时,将工作时间和工作难度与研究者设定的标准工作量单位 相比,得出标化分数;测算服务需求总量时,纳入年度服务次数、服务人数、管理权重,其中,为了获取精确的服务人数,采用对应人群总数乘以调节系数来获取, 调节系数从0-1,可从历年卫生信息数据库中获取。该研究的创新点在于,从需方视角,全面梳理和测算辖区居民的医疗卫生需求总量,以求“以需定供,以需设 供”,既明确了需方需求总量,又显示了供方供应缺口,为社区管理层制定卫生资源配置策略提供了精确的参考依据,同时,可直接用于家庭医生团队工作状况的绩 效考核评估。
    闵行区莘庄社区孙君雷介绍了闵行区基于闵行全面信息化的全面预算模式进行基本公共卫生服务绩效考核的方式,用于区管理层对社区的绩效考核。该考核模式立足供方,面向需方,从管理率、控制率、好转率等维度对供方进行精准、全面的整体绩效考核。
    黄浦区打浦桥社区蔡惠勇介绍了该社区以家庭医生团队为单位,对其进行绩效考核的方式,用于社区对家庭医生团队的绩效考核,该方式面向家庭医生团队及其对所 属辖区提供的服务内容,提出了6项一级指标,包括可及性、持续性、综合性、协调性、支持性、服务质量,和40余项二级指标。该方式的特点在于,①廓清了家 庭医生团队制的工作方式,②以团队所服务的辖区为单位进行更小单位、整体和针对性的绩效考核,同时引导团队改善工作方式,达成绩效目标,③将机构的人才建 设方针与对团队的绩效考核紧密结合,尤为重视团队人才的学历结构与职称结构提升,用绩效考核引导和激励其进步与改善。
    在主题6上,塘桥社区的顾亚琴介绍了使用居民异常血压远程传报方式向全科医生反馈,促使全科医生采取对应的健康宣教与干预,结果表明,该方式能够更好地改善高血压患者血压控制的知信行。
    浦东三林社区薛岚介绍了物联网远程传报技术对于社区高血压患者的管理效果,并在其中巧妙融入家庭力量强化管理效果,和有导向的激励机制深化居民与社区卫生机构及全科团队的契约关系。
    在主题7上,长宁区江苏街道的史庆采用回顾性调查分析方法对在该社区就诊的已签约患者,随机抽取300名,获取其在2012年1月至2013年12月之间 发生的就诊行为,获取双向转诊信息,进行统计分析,结果显示当下该社区的转诊形式分为三种:转往市级转诊平台,转往区卫计委转诊平台,转往中心合作单位; 具体转诊现状为:①整体转诊次数不足,②转向上级单位的标准和流程尚未建立,③分配给家庭医生的转诊资源并不充裕,不足以成为家庭医生吸引居民的优势资 源,④转出远超过转回,名为双向,实为单向,导致疾病后期的康复需求与社区机构脱节,社区及家庭医生需重新获取居民疾病后期的康复需求,⑤转诊的两级医疗 机构之间未能建立明晰的合作制度,包括利益分配和对应的责任分配。但报告者未在报告中详细介绍上述结果的推导过程,尤其是支撑结果的数据来源与分析过程及 量化的结果。
    徐汇区龙华街道经玲同样回顾了该社区在2013年6月至2014年5月期间,与二三级医疗机构之间门诊合作与双向转诊情况,结果显示:①专家下社区多点执 业节约了居民的时间与财力成本,提高了居民对社区卫生服务的依赖和信任,也提高了社区医疗服务团队的水平,②双向转诊则缺乏具体的操作流程和利益及责任的 分配机制,效果并不佳,流于形式。但同样的问题,该汇报结论的推导未见充分的数据支持,包括定性数据和定量数据。
    在主题8上,上海浦东新区健康促进委员会盛新春博士介绍了在高血压患者数量井喷和高血压病情有效控制疲软背景下,通过对世界各国高血压有效管理模式的分析 与探索,结合中国及浦东的实际情况,以浦东新区为实践场所,经过理论构建—现场实践—效果评估与实践反馈—理论修正与补充—再次现场实践—效果评估与实践 反馈—广泛验证与推广—配套政策制定,探索与总结出了一种适合、有效、稳健、可持续的社区高血压自我管理模式。该研究历经7年,完整演绎了从idea到 policy的科学研究全过程。
    在主题9上,杨浦区延吉社区陈睿介绍了该社区对于居家临终关怀的探索,包括通过多点宣传,居民知晓社区可提供的临终关怀服务;通过全科团队入户临终关怀的 实施,改善了家属对死亡的认知观;并在服务过程中,通过访谈了解了临终关怀过程中,患者最迫切的需求是镇痛,家属最迫切的需求是24小时可随时获取如何应 对患者照顾的信息。
    在主题10上,来自浦东潍坊社区李娅玲介绍和总结了潍坊社区作为全科医学社区基地,4年的社区全科医学教学经验,指出师资队伍是教学质量的关键,好的教学质量反馈极为有助于督促和促进教学水平的提升。
    总体来说,本次社区卫生服务与管理分论坛的27个学术汇报,均围绕当下社区及全科团队、家庭医生在提供社区卫生服务时所面临的重点问题、难点问题、热点问题,展开了广泛的探讨,共涉及如上所述10个主题,对参会者有一定的启示和启迪。
    但从汇报内容的学术性与启发性 来看,大多数汇报缺乏清晰的研究立场、问题意识、研究框架,表现在:①多数报告未能交代提出该研究的关键背景,拟解决的关键问题;背景通常过大,说明未经 过深入思考和缺乏基础的调研便进入干预或问题解决阶段;关键问题往往模糊,说明未能分清楚日常工作与研究的差异,②多数报告未能清晰地交代研究对象、研究 方法、研究过程,导致听完之后只有碎片化信息,印象模糊,对听者的启发有限,③多数报告的研究结果未能量化,缺乏明确的参考价值,④多数报告的研究过程与 研究结果及结论的推导不一致,研究结果与结论被放大,这些均是研究者在研究初期易出现的问题,我们相信随着社区卫生实践、社区卫生科研的不断探索与深入, 研究者将呈现更丰富、更深刻、更有推广与实践价值的学术报告。
    同样地,我们也很欣慰地看到一些社区(惠南社区、打浦桥社区、江苏路社区)开始站在既满足自身需求又关注同行共同问题的高度上,对现实问题进行了深入思考与积极探索,试图找到从根本上解决共性问题的办法,具有一定的深度与深意,值得鼓励与借鉴。
 
会议地点:上海市 上海市国际会议中心
会议时间:2014-07-05
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