病例报告(case report)是医学论文的一种常见体裁，病例报告撰写也是医学生培养中最基本的一个环节。许多医学期刊都设有病例报告专栏，期望通过发表病例报告，为临床医生和医学科研工作者提供贴近临床实际、生动、直接的第一手临床资料。我们检索了美国科技信息研究所(ISI，Institute for Science Information)名为ISl web of knowledge的数据库，以“case report in title”为检索策略，发现尽管医学期刊对病例报告的拒载率远高于其他类型的研究 [1]，但近5年来，每年发表的病例报告篇数依然波动在16000-20000篇。

临床医生每天面对很多病例，但是因为医学期刊对“病例报告”与“论著”的人为界定，导致临床医生并没有对病例报告的撰写与发表给予应有的重视。1957年，Gajdusek博士[2] 在 新英格兰医学杂志 上发表了题为《Degenerative disease of the central nervous system in New Guinea： the endemic of “Kuru” in the native population》的病例报告，从此，“kuru”病的报告为退行性脑病的研究开辟了一个崭新的领域。到2009年初，此病例报告被引用总次数超过300次，研究领域涉及神经科学、流行病学、遗传学与社会学等多个学科领域，体现了病例报告在临床实践与医学研究中的重要意义与价值。我们期望通过对病例报告在临床实践中的意义与病例报告对临床科研的价值进行阐述，特别是对卒中近年来病例报告书写的趋势进行总结，以加强医疗工作者对病例报告，尤其是卒中病例报道撰写与发表的重视，在撰写高质量病例报告的同时，向医学科研迈进。

1 病例报告的概念与类型

病例报告是临床上有关单个病例或几个病例的详尽报告，通过对新发疾病、稀有或难得的疾病、人们不熟悉的疾病或某些常见疾病的不常见表现进行详细描述与记录，以引起医学界的注意。病例报告的发表往往为医学科研工作者建立疾病(异常表现)与可能风险因素的因果(关联)假说提供重要依据与线索。是临床医学和流行病学的一个重要连接点[3,4]。广义的病例报告(case report)包括两种类型：单个病例报告，或称个案报告(report of single case)；病例系列(case series)，也称病例分析。林果为等认为，“病例报告是有关单个病例或l0个以下病例的详尽报告。”单个病例报告是对少见病与罕见病进行临床研究的一种重要方式，而病例系列则可以对接受某种相同治疗的一批患者(10例以上患者)的临床结果进行描述评价，与单个病例报告不同的是，病例数足够大时，研究者可以进行统计分析，并进一步建立科研假设[6]。

2 病例报告在临床流行病学方法中的定位

就研究设计类型划分，病例报告属于描述性研究。顾名思义，描述性研究仅仅对临床发生的事件进行观察与记录，并不能为因果关系的论证提供可靠证据。牛津大学循证医学中心制定的当前国际循证医学领域公认的证据等级中，列举了对治疗效果进行评估的研究证据质量分级(表1)，从方法学角度进行评价，病例报告提供的临床证据属于4级证据，仅仅好于没有经过严格评估的专家意见，或基于生理学、基础研究或原理的推测获得的研究结果。

但是，对符合“全或无(all or none)”规律的病例报告而言，无论在疗效评估领域还是预后研究领域，病例报告都属于1c证据，即1级证据中的第3等级。“全”指在临床使用某项治疗之前，所有患者均死亡，而使用后，有部分患者存活下来；“无”指在没有使用某项治疗之前，部分患者发生死亡，而使用后，没有患者再发生死亡[7,8]。如陈中伟院士[9]1963年成功完成世界上首例离断肢体再植术后，在《中华外科杂志》上发表了题为前臂创伤性完全截肢的再植的病例报告。这样的病例报告为离断肢体的治疗提供了最佳临床证据的同时，成为我国显微外科技术居国际领先地位的标志。对于断肢再植的临床治疗，此篇长达5页的个案报告提供的就是1级证据。

3 卒中病例报告的主要内容

卒中虽然是神经内科最常见的疾病，但是病例报告仍是深入研究不可或缺的一部分，目前卒中病例报告多集中在下列几个方面：(1)卒中病因与发病机制的探讨：COL4A1是一种编码Ⅳ型胶原蛋白a链的一种基因，其变异通常被认为与常染色体显遗传性脑穿通畸形和幼儿偏瘫有关，但VahediK等[10]却在一例散发的颅内出血复发患者中发现此基因的变异。另外，Van Snick等[11]报道了对1例脑梗死患者进行脑脊液检查，诊断为莱姆，推测其发病机制是炎症从脑膜扩散入脑实质；(2)卒中少见的征象，如一例双侧旁正中丘脑患者出现的完全性眼肌麻痹[12]。(3)新技术及新方法的探讨，例如颅内动脉狭窄支架成形术对脑血管储备力的影响，对支架成形术后可能建立的脑血流储备力进行了探讨，为探讨这种治疗方法对未来卒中的康复和复发奠定了基础[13]。另外，对于急性大脑中动脉区域脑梗死的治疗，Kelly[14]等最新采用临时『生支架建立短暂的侧支循环，可以避免了永久置入支架引起的不良反应。这些病例报道虽然证据级别均较低，但是却为卒中深入研究提供了宝贵的病例资源，为探索新的治疗方法提供了思路。

4 病例报告的临床价值与科研意义

4.1开启医学科研之门的钥匙病例报告是描述少见(罕见)的临床事件的惟一方式，是收集与记录疾病的临床特征，分布频率，危险因素，治疗与预后等第一手临床资料的研究手段。病

例报告为临床工作者形成各种临床研究假设提供了丰富的资源，尽管病例报告本身不能验证这些假设，但可以引发一系列深入研究。如Gajdusek博士在1957年首次对“kuru”病进行报告后，引起人们的广泛重视，针对“kuru”病的病因开展了大量的研究，同时为退行性脑病的研究开辟了新的研究方向，到1976年，Gajdusek博士因为证明“kuru”病是一种可传染的退行性脑病而获得医学诺贝尔奖，围绕“kuru”病的研究涉及临床医学、流行病学、微生物学、遗传学等多个学科领域。

4.2论证暴露一疾病因果关系的重要手段病例报告常常对在单个患者或一组患者，在同一

时点观察到的暴露与疾病之间的关系进行简单总结，因此其研究结果常常受到置疑，但不可否认的是，病例报告在详尽地描述单个病例或一组病例的临床和实验室研究结果时，如果方法学可靠，可以为病因机制和治疗方法的研究提供重要帮助。而基于仔细观察的病例报告是推动医学进步的重要动力。如1954年，西德的Chemie Grnunenthal公司合成药品反应停(thalidomide)，1957年作为非处方药在西德上市，同年在欧洲上市，到1962年，在46个国家均有销售。1958-1962年问，短肢畸形(海豹儿)胎儿的娩出率忽然升高，引起了很多临床医生的重视，相继发表了一系列病例报告[15-18]，但都没有引起足够的重视。直到1962年，Lenz[19]在《柳叶刀》杂志上发表一份来信说，他们收到国外有关反应停对怀孕早期可能会产生有害影响的报道，有充分的证据证明反应停是导致短肢畸形儿人数增加的原因。因此，在一般人群中，当患病率极低的疾病随着某种暴露(危险因素)的出现而显著增加时，系列的临床罕见病例的报告将为暴露(危险因素)与疾病之间因果关系的建立提供强有力的证据[20]。

4.3病例报告的二次利用随着互联网技术的发展，我们获得信息的渠道的多样化，我们可以设计对病例报告进行系统检索，并通过对病例报告的综合分析进行二次研究。如由首都医科大学公共卫生与家庭医学学院崔树起教授负责的国家科技支撑计划《社区疾病预防与控制研究》中的重点项目《社区基层卫生服务信息技术研究》(2007BAI24B07)中的部分研究工作就是以《中国期刊全文数据库》(CNKI)及其新近开发的容有100多万病例的医学数据库《中国典型病例大全》中收录的病例报告为研究对象的。通过收集同类的一系列病例报告，对其进行综合分析，可以开发出许多临床工具，如用于鉴别诊断的三联征等。

5 病例报告在方法学上的局限性

病例报告作为临床医生对某一疾病的临床特征进行详尽描述与记录，并提出研究假设的最常用手段，在方法学上存在难以回避的局限性，主要体现在以下4个方面。

5.1病例报告不能对暴露(危险因素)与疾病之间的因果关系进行定量评估，因为病例报告仅能在一个时点上描述疾病的临床表现，在获取“因“”果”信息时没有时间跨度，从而限制了作

为因果关系研究方式的价值。此外，在研究复杂病因疾病时，病例报告的作用就非常有限。

5.2病例报告的结果可推广性较低，病例报告是个体化的诊疗情况报告，特征维度很多，严格地讲，在现实中几乎不可能找到情况完全一致的其他病例。医生在临床中参考应用病例报告结果时，必须考虑其所诊治的患者和报告中病例背景的一致度问题。

5.3病例报告常常没有设立对照，导致我们在对研究结果进行解释时无法排除非研究因素产生的混杂效应，以及“因”“果”之间的前后关系。比如，有几个病例分析均报道对腰痛患者进行核磁检查，发现大多数腰痛患者均有腰椎间盘突出，因此得出腰椎问盘突出是发生腰痛的原因这一假设，但后来有研究者在无腰痛的人群中进行核磁检查，发现很多人也有腰椎间盘突出症状，从而推翻了腰椎间盘突出是发生腰痛的原因这一假设[4]。

5.4病例报告存在严重发表偏倚，阴性结果的治疗可能根本不会被撰写成报告投稿及发表。Oliveira等[21]对巴西28种牙科期刊在1994-2003年间发表的435篇病例报告进行评价时发现，发表的病例报告存在阳性结果偏倚，从而影响了读者的临床决策。

6 如何撰写高质量的病例报告

当写完一篇病例报告，准备投稿时，研究者应对病例报告进行初次评估，以确保病例报告的研究质量(表3)。