【IPR Group】卫生经济学:成本效用分析Day9

9/22/2019

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9/22/2019 12:00:00 AM

除了前述5个通用的科研板块【科学思维&集成创新】、【文献检索&分析管理】、【研究设计&研究方法】、【数据处理&统计分析】、【科学写作&公开发表】。医学科研还有其独特的属性和内容,即临床流行病学、循证医学、医学伦理学、卫生经济学、医学科技成果转化,五大模块。

在【科研相关的医学辅修课】版块 ,我们将一一系统介绍以上五门学科的主要内容,供大家有基本了解。

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第三部分  该学科的研究方法(包括经典理论、原则与模型)——how

第二节    卫生经济学评价方法

(三)成本—效用分析

1、成本—效用分析的定义(cost utility analysis,CUA)

成本效用分析是将各个卫生规划或卫生活动实施方案的成本与效用相联系起来考虑,从而比较评价选择各种不同的方案。在某种意义上,成本效用分析是成本效果分析的一种发展。成本效用分析在进行产出测量时,把各个不同方案的不同结果都转化为效用指标,比如生命,生命年,质量调整生命年,失能调整生命年等。由于各个方案的结果都使用一致的指标来表示,与成本相联系对方案进行评价,比较解决不同健康问题的方案更为方便,不像成本-效果分析严格要求方案效果的可比性。

优点:单一的成本指标(货币)、单一的效用指标(QALY,DALY),使其可被广泛地用于所有健康干预。

特点:效用指标是人工制定的,使用卫生服务最终产品指标把获得的生命数量和生命质量结合在一起,反映了同一健康效果价值的不同。进行成本-效果分析时,比较的是每增加一年寿命的成本,但如果考虑到生命质量,则进行比较每增加一个QALY,DALY的成本多少,进行方案的优选和决策。

应用:选择成本效用比率较低的方案或措施,以求采用最佳方案来防治重点疾病,便有限的资源发挥更大的挽回健康寿命耳的效果。

2、应用条件:

l)当生命的质量是最重要的预期结果时

例如:在比较治疗关节炎的不同方案时,预期结果不是治疗对死亡率的影响,而是不同方案对病人的生理机能、心理状态和社会适应能力的改善情况,即生命的质量的改善。

2)当生命质量是重要的结果之一时

例如:要对低体重出生婴儿实行监护保健,评价备选方案的效果时,除了婴儿存活率这一重要指标外,对其存活质量的评价也很关键。

3)当备选方案同时影响死亡率和患病率,即生命的数量和质量,而决策者希望将两种效果用同一指标反映时

例如:用雌激素治疗女性绝经期综合征时,可以消除这些症状带来的不舒适感、降低这些关节骨折的死亡,提高病人的生命质量;同时也会增加一些并发症,如子宫内膜癌、子宫出血、子宫内膜增生等的死亡率,这时宜用效用指标进行分析。

4)备选方案有各种类型的预期结果而需要评价人员用同一指标进行比较时,

例如:现在有三个需要投资的卫生规划方案:开展低体重出生儿监护保健、治疗高血压和对RH免疫型妊娠女进行营养缺乏的预防,要对它们进行比较时,由于其预期结果各异不能使用相同的自然单位指标,缺乏可比性。这时候成本—效用分析是一个好的选择。

3、效用的测量与计算

(1)成本和效用的测量

成本—效用分析中的成本用货币单位表示,效用为项目获得的质量调整生命年。质量调整生命年是用生活质量效用值为权重调整的生命年数。

成本效用分析中涉及的效用由两部分组成:生活年数和生活质量。生活年数是人从出生到死亡的时间数量;生活质量是人在生与死之间每=时点上的质量,用生活质量效用值表示。反映个人健康状况的综合指数,取值范围在0~1之间,0代表死亡,1代表完全健康。成本效用分析的评价指标是成本效用比(cost uti1ity ratio,CUR)。它表示项目获得每个单位的QALY所消耗或增加的成本量。成本效用比值越高,表示项目效率越低,反之成本效用比值越低,表示项目效率越高。

(2)常用的确定健康状态效用值(或失能权重)的方法

1)评价法:挑选相关专家根据经验进行评价,估计健康效用值或其可能的范围,然后进行敏感性分析以探究评价的可靠性。这是最简单方便的方法。

2)文献法:直接利用现有文献中使用的效用值指标。但要注意其是否和自己的研究相匹配(包括其确定的健康状态、评价对象和评价手段的适用性)。

3)抽样调查法:自己设计方案进行调查研究获得需要的效用值,这是最精确的方法。

①对于质量调整生命年,其重点在于确定和选择健康状况的质量权重。

例如:对患者的生理或心理功能进行评分调查,按价值(效用)给分,完全健康为1,0,死亡为O,获得生命质量的权重值。(见P478表20-11)

讨论:健康状况的效用值小于零(失去知觉和四肢瘫痪<0=说明什么?

另外也可以按残疾和痛苦等级分类后对不同生存期给予质量权重,如世界银行经济发展学院的Ross所制的按残疾和痛苦等级分类后的质量调整生命年评价表。

②对于失能调整生命年,其重点是失能权重的确定和选择。若能力受限主观认定为减少了50%或更多的能力,则将完全健康(未失能)定为0,0,死亡者(完全失能)6。0,两者之间确定6个失能等级。同时确定不同年龄组人群由于不同疾病损伤而发生失能的比重及严重程度分级,以及由于失能或过早死亡引起的标准期望寿命及相应的DALY的损失。(见P479表20-12)

4、使用不同效用指标进行成本效用分析

 (1)生命为效用指标:

以生命作为效用指标时的评价原则为:a对于某个具体的卫生规划或卫生活动的实施方案,如果该方案能够挽救人们的生命,这个卫生规划或卫生活动可以带给人们效用,是有意义的,可以接受;b比较各个不同卫生规划或卫生活动的实施方案,计算每个方案挽救一条生命所需要花费的平均成本,挽救一条生命所花费平均成本最低方案是最优方案。

例1:某地有两个卫生规划方案,方案1是急救系统建设方案,每年花费15万元,可以使3000人得到及时抢救而免于死亡;方案2是扩大免疫规划方案,每年花费30万元,可以使1500名婴幼儿免死于脊髓灰质炎,麻疹等传染性疾病。试用成本效用分析的方法评价并选择这两个方案。(使用生命作为效用的指标)

解:根据题意

方案1:每挽救一条生命的平均成本=150000/3000=50元

方案2:每挽救一条生命的平均成本=300000/1500=200元

得出结论:方案1挽救一条生命的平均成本低于方案2的平均成本,应该优先选择方案 1、进行急救系统的建设。

使用生命作为效用指标的特点:

a死亡是一个非常明确的概念,通过计算死亡率得出挽救的生命数容易。所以该方法操作比较简单,而且计算方便,结果明了。这是使用生命作为效用指标进行分析的优点。

b把生命作为唯一的效用指标,忽略了挽救生命后人们的存活年限问题。同样是挽救一条生命,但是由于不同的疾病或伤害有不同的高危人群,而且不同的疾病有不同的预后,挽救生命后人们的存活年限并不同。比如脑卒中高发于老年人,妊娠高血压综合征高发于年轻人,脑卒中病人治愈后的平均存活年限一般要比妊高症病人的存活年限短。寿命的延长实际上也是卫生规划或卫生活动的实施方案带给人们的满足感,也使人们获得了效用,在评价时应该考虑进去。这是使用生命作为效用指标的缺点。

(2)生命年为效用指标:

生命作为效用指标仅考虑生命的挽救,没有考虑寿命的延长带给人们的满足感,可以采用生命年作为效用指标弥补这个缺点。生命年是挽救的生命数与平均每条生命存活年数的乘积。假定脑卒中病人挽救后平均可以存活10年,妊娠高血压综合征病人挽救后平均可以存活一定的年数,根据这些信息可以计算出每个卫生规划或卫生活动的实施方案所减少的生命年损失。

以生命年作为效用指标时的评价原则为:a对于某个具体的卫生规划或卫生活动的实施方案,如果该方案可以减少人们生命年的损失,那么这个方案是有意义的,可以接受;b比较不同卫生规划或卫生活动的实施方案,计算每个方案保护单位生命气所花费的平均成本,平均成本最低的方案为最优方案。

前面提到在进行经济学评价时,应该考虑生命的时间价值。因此在计算生命年时,应该像资金的贴现一样,根据一定的年利率,把未来将获得的生命的价值折算到现在,从而确定未来生命价值的现值,便于与投入成本的现值比较,也便于比较并选择不同的方案。

例2:对例1的资料,假定方案1挽救的生命平均存活30年,方案2挽救的生命平均存活65午,试用成本效用分析的方法评价并选择这两个方案。(使用生命年作为效用的指标,按照年利率为6%计算)

解:(1)计算每个方案中平均每条生命存活年限的现值:

对于方案1:未来可以获得的30年的生命(即30生命年)的现值:13.76年

对于方案2:未来可以获得的65年的生命(即65生命年)的现值:16.29年

(2)计算每个方案可以减少的生命年损失现值:

方案1:生命年损失=3000×13.76=41280生命年             

方案2:生命年损失=6000×16.29=97740生命年

(3)计算每个方案保护每一生命年的平均成本:

方案1:150000/41280=3.63元

方案2:300000/97740=3.07元

方案2保护每一生命年的平均成本高于方案1,得出结论,使用生命年作为效用指标,两个方案中方案2较优,应该优先选择。

使用生命年作为效用指标的特点:

1、弥补使用生命作为效用指标的缺点,通过挽救生命的平均存活年限考虑寿命延长带给人们的满足感。这是使用生命年作为效用指标相对于使用生命作为效用指标的优点。

2、没有考虑到在延长的生存过程中,人们的健康状况,或者说生命质量可能会有差异,从而影响卫生规划或卫生活动的实施方案带给人们的满足感,使该方案带来的效用变小。比如,脑卒中的病人虽然保住了生命,而且又继续生存了很多年,但是生活却不能自理,需要别人照顾,而且长期卧床引发褥疮等其他病症,给病人造成新的痛苦,不能像健康人一样正常生活。而妊娠高血压综合征病人在妊娠结束后所有症状消失,病人可以像健康人一样完全正常地生活,生活质量远远高于脑卒中的病人。这是使用生命年作为效用指标的缺点。

(3)质量调整生命年(QALY)

生命年作为效用指标没有考虑由于生存质量差异所造成人们满足感的差异,可以采用质量调整生命年来弥补这个缺点。计算不同生命质量(健康状况)的存活年数相当于多少生命质量(健康状况)为完全健康的存活年数,再与生命数相乘,计算所得的生命年数为质量调整生命年,用于表示各个卫生规划或卫生活动的方案实施后所获得的效用。可以赋予不同的生活质量(健康状况)以不同的质量权重,完全健康的质量权重为1,死亡的质量权重为0,其他生活质量的权重介于0与1之间。通过使用不同健康状况的质量权重,可以将不同健康状况的生命年数转化为统一的质量调整生命年。可以看出,质量权重的确定是一个非常重要的环节。在实际工作中,可以对某个卫生规划的目标人群进行调查,了解他们对各种健康状况的评价,从而获得质量权重;也可以使用专家判断法来确定质量权重。

来自世界银行经济学院的资料,Ross按疾病伤残等级及痛苦等级,将人们生活的生理质量和心理质量结合起来,提出了不同健康状况的质量权重。(补图Ross伤残和痛苦等级分类后对质量调整生命年的评价表(P151)

没有伤残而且也没有痛苦的状态,为完全健康状态,其质量权重为1,这种状态的一个生命年经过质量调整后依然是一个质量调整生命年;如果属于W级伤残而且是中度痛苦,其质量权重为0.942,那么这种状态的一个生命年经过质量调整后为0.942个质量调整生命年,也就是说在这种生活质量(健康状况)下生活一年带给人们的满足感相当于完全健康地生活0.942年所带给人们的满足感。

获得各个卫生规划或卫生活动的方案实施所能够获得的质量调整生命年之后,便可以迸行相关的成本效用分析。评价的原则为:a对于某个具体的卫生规划或卫生活动的实施方案,如果该方案的实施可以获得的质量调整生命年大于0,那么这个方案是有意义的,可以采纳。b比较不同卫生规划或卫生活动的实施方案,计算各个方案获得单位质量调整生命年所需要花费的平均成本,平均成本最低的方案是最优的方案,可以优先选择。

例3:某地有两个卫生规划方案,方案1是抢救脑卒中患者,平均每年花费100万元可以抢救60个患者,患者抢救成功后平均可以存活10年,假定生活状态为V级伤残且中度痛苦;方案2是抢救妊娠高血压综合征患者,平均每年花费80万元可以抢救100个患者,患者抢救成功后平均可以存活40年,假定抢救成功后的生活状态为无伤残且轻度痛苦。试用成本效用分析评价两个方案并加以选择。(按照年利率为6%计算)

解:

(1)如果采用生命作为指标:

方案1:平均抢救每条生命的成本=100/60=1.7万元

方案2:平均抢救每条生命的成本=80/100=0.8万元

方案2抢救每条生命的平均成本低于方案1,应该优先选择方案2。

(2)如果采用生命年作为指标:

方案1:平均每条生命存活年数的现值

该方案保护的生命年现值

平均保护每一生命年的成本

方案2:平均每条生命存活年数的现值

该方案保护的生命年现值

平均保护每一生命午的成本

方案2保护每个生命年的平均成本低于方案1,应该优先选择方案2。

(3)如果采用质量调整生命年作为指标:

方案1:

查表10-1l得V级伤残且中度痛苦的质量权重为0.900

该方案保护的质量调整生命年=60×7.36×0.900=397.4生命年

平均保护每一质量调整生命年的成本=100/397.4=0.25万元

方案2:

查表10-11得无伤残且轻度痛苦的质量权重为0.990

该方案保护的质量调整生命年=100×15.04×0.990=1489.0生命年

平均保护每一质量调整生命年的成本=80/1489.0=0.05万元

方案2保护每个质量调整生命年的平均成本低于方案1,应该优先选择方案2。

比较例3中分别用三种不同效用指标所得出的结论,可以看出三个结论完全一致。分别计算两个方案的平均成本之比。

 (4)伤残调整生命年(DALY)

伤残调整生命年是指从发病到死亡所损失的全部健康年,包括因早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分,是综合评价各种非致死性健康结果 (包括各种伤残状态)与早死的效用指标,可以用来衡量人们生命与健康状况的改善情况。

伤残调整生命年的目标与质量调整生命年是一致的,都是为了不仅仅考虑各种卫生规划或卫生活动对减少早死所做的贡献,而且还考虑这些规划与活动对于改善非致死性健康状况所做的贡献。与质量调整生命年不同的是,伤残调整生命年的重点是确定与选择各种状态的伤残权重,而质量调整生命年的重点是确定与选择各种状态的质量权重。伤残调整生命年计算的是健康的损失,而质量调整生命年计算的是健康的获得。

在确定伤残权重时,主要考虑不同伤残状态对人们生活的影响。不同的疾病,不同的伤残状态可能影响人们不同的具体功能,比如偏瘫的病人终日卧床,日常活动比如吃饭、个人卫生及大小便均需要别人的帮助;类风湿性关节炎的病人由于关节活动受限,日常生活也需要别人的帮助,虽然病人的具体状态不一样,但是疾病和伤残状态对他们的生活所造成的影响基本相同,因此,在确定伤残权重时,可以考虑赋予两个状态以相同的权重。表10一13中定义了不同伤残等级的权重,0为完全健康的权重,1为死亡的权重,其他各种伤残状态的权重介于完全健康与死亡之间,随着伤残程度的加重,伤残对人们生活影响的增加,赋予的权重也就越大,从表10-13中可以看出,对于日常活动如吃饭、个人卫生及大小便均需要别人的帮助这种状态,伤残权重非常高,与死亡的权重比较接近。

例4:某项研究对终末期肾病患者所采取的两种治疗方法(血透和腹透)进行经济学评价,用ABC成本分析法对全国三家三级甲等医院进行治疗的成本测算,以生命质量得分作为效用指标,进行两种治疗方法的成本效用分析.由于患者透析量不同,医院开展透析服务成本也不同.根据透析效果相似的前提,将透析患者分为两组,一组是血透2次/周和腹透3袋/天,另一组血透3次/周和腹透4袋/天,分别对三家医院的两组开展成本效用分析,成本效用比以成本数值除以效用指标即生命质量得分来表示,收集3家医院开展透析随访的成本和生命质量行分见P479表20-13:3家医院透析量组别透析成本效用分析)

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