除了前述5个通用的科研板块【科学思维&集成创新】、【文献检索&分析管理】、【研究设计&研究方法】、【数据处理&统计分析】、【科学写作&公开发表】。医学科研还有其独特的属性和内容，即临床流行病学、循证医学、医学伦理学、卫生经济学、医学科技成果转化，五大模块。

在【科研相关的医学辅修课】版块 ，我们将一一系统介绍以上五门学科的主要内容，供大家有基本了解。

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第三部分  该学科的研究方法（包括经典理论、原则与模型）——how

第二节    卫生经济学评价方法

（二）成本—效益分析

1、成本—效益分析的定义（cost－bencf1t analysis，CBA）

成本—效益分析是指将某卫生规划或卫生活动每个方案的成本与效益相联系进行分析与评价。我们可以根据下面的原则对每个方案进行评价，确定每个方案是否可行，并且比较各个方案确定哪个方案是最佳方案。通过比较不同备选方案的全部预期成本和全部预期效益来评价备选方案，为决策者选择计划方案和决策提供参考依据。即研究方案的效益是否超过它的资源消耗的机会咸本，只有效益不低于机会成本的方案才是可行的方案。

指导思想：方案的净社会效益大于零，即效益大于成本，这个方案就是经济上可行的。

CBA与CEA的比较：CBA不仅要求成本，而且产出指标也要用货币单位来测量。

从理论上讲，成本效益分析是将投入与产出用可直接比较的统一的货币单位来估算。因为这种分析方法要求将投人和产出均用货币单位来表示，这样就使得不仅项目间可以用精确的货币单位换算来比较优劣，而且项目自身也可以比较投人与产出收益大小。在进行卫生经济分析与评价时，重要的是找到合适的方法使用货币形式来反映健康效果。

2、成本—效益分析的基本原则

1)相关卫生规划或卫生活动实施方案的成本尽量低，同时取得的效益尽量好。

2)成本—效益分析中卫生规划或卫生活动实施方案的产出是用效益描述，也就是货币的形式表达，因此可以直接比较各个方案本身的成本与效益。

3)对于某一具体的方案，应该考虑在方案周期内所有的资金发生情况，包括所有的成本投人和效益产出。只有当所获得的总效益不低于同期所投入的总成本时该方案才是可行的。

4)在进行不同方案之间的比较时，我们可以首先计算各个方案的效益与成本的比较值，然后再将各个方案的"比较值"进行比较，该 "比较值"越大，该方案从成本-效益分析的角度就越有意义，越有价值，可以确定为优选方案。关于比较值的计算，后面的部分有详细的论述，便于大家进一步理解。

5)由于各个方案的成本和效益可以发生在不同的年份，因此需要考虑资金的时间价值。通过年利率将各年的成本和效益都折算为同一基准年的现值，从而便于进行不同方案之间的比较。

6)只要卫生规划或卫生活动的效果可以转化为货币的形式，就可以利用成本效益分析方法比较不同卫生规划或卫生活动的方案，并选择最佳方案，并不要求方案所取得的效果具有可比性。前面的部分提到如果一个方案的效果为治愈30例精神分裂症患者，另一个方案的效果为治愈30例骨折患者，无法使用成本效果分析方法进行比较评价。假定可以得知两种方案所获得的效益，分别为20000元和30000元，则可以进行成本效益分析比较两个方案，并选择最佳方案。

3、CBA分析与评价的不同类型方案分析方法的选择

在实际工作中，供选择的卫生计划方案会有多种形式，决策者需要综合分析各种方案间的关系，以确定选用正确的成本ˉ效益分析方法进行方案的评价、决策。

l）互相独立方案：如果对某个方案的选择不影响对其他方案的选择，这些方案就是相互独立的方案。

相互独立的方案之间无需互相比较和选择，能否接受或采纳某个方案只取决方案本身的经济效益能否满足决策所提出的标准，而与其他方案的优劣无关。对相互独立的一组方案，可根据决策标准全部接受，或部分接受，也可以全部不接受。

例如：某项研究的目的是希望通过项目的实施，提高目标地区人群的总体的楗康水平。针对不同的人群有不同的措施，如针对婴儿和儿童主要是预防接种和各种营养素的供给，针对老人则是健康教育和康复医疗，合理用药的指导，针对妇女则是生殖健康等等，此时对婴儿卫生服务项目的选择不会影响到其他人群。

2）相互排斥方案：当选择其中任何一个方案之后就不能再选择其他方案。在有预算约束的情况下，这类方案的选择以内部收益率（IRR）最大的方案为

优；没有预算约束的情况下，常采用增量内部收益率分析来评价和决策，以增量IRR最大的方案为最优。

3）相互依赖性方案的选择

一般是把它们合并为一个方案来考虑，再研究它与其他的方案是互不依赖的，还是互斥的。

常用的方法 成本一效益分析根据是否考虑货币资金的时间价值（关于货币资金的时间价值的计算，请参考附录）分为静态分析法和动态分析法。

4、资金的等值计算方法

资金投入使用后，由于劳动者的工作，使得资金在生产与流通过程中获得了一定的收益，使资金发生了增值。如果资金闲置没有投入使用，将不会发生任何变化，即放弃了增值的机会。放弃了的资金增值量即为资金的时间价值。例如，把资金存入银行，经过一段时间后也会产生增值，即通常所说的利息。利息可以理解为资金时间价值的一种表现形式。由于资金具有时间价值，不同的时间付出或得到同样数额的资金，付出或得到的实际经济价值是不相等的。同理，数额不等的资金在不同的时间可能会具有相同的经济价值。另外，由于资金时间价值的存在，不同时刻发生的资金支出或收入不能直接相加，为了使这些不同时刻发生的资金或支出在时间上具有可比性，并且可以直接相加，应该进行资金的等值计算，即按照经济价值相等的原则，把不同时点发生的资金金额都折算为同一时点发生的等值的资金金额。其中把将来某一时点的资金金额换算为现在的等值金额的过程称为"折现"或 "贴现"，换算出的现在时点的等值金额称为"现值"。"终值"则是指资金现值经过一定的时间后所得到的资金新值。

第二列是不同时点发生的资金实际数额，由于资金具有时间价值，虽然每个时点发生的资金额都是1000元，但是所具有的实际经济价值是不相等的，也不能将数额简单相加得出结论所有资金经济价值的总和是4000元。应该根据经济价值相等的原则，对各个时点发生的资金金额进行等值计算。第三列至第六列的问号表示待求的等值资金额。其中在第三列("现在"资金等值额)问号处的任务为分别计算1年后的l00O元相当于现在的多少钱，2年后的1000元相当于现在的多少钱，3年后的1000元相当于现在的多少钱，即上述的"贴现"或计算现值。在第六列("3年后"资金等值额)问号处的任务为分别计算现在的1000元钱相当于3年后的多少钱，1年后的1000元钱相当于3年后的多少钱，2年后的1000元钱相当于3年后的多少钱，即上述的计算终值。

时点	不同时点资金实际数额	“现在”资金等值额	“1年后”资金等值额	“2年后”资金等值额	“3年后”资金等值额
现在	1000元	1000元	？	？	？
1年后	1000元	？	1000元	？	？
2年后	1000元	？	？	1000元	？
3年后	1000元	？	？	？	1000元

在资金的等值计算中需要考虑三方面的因素:①资金发生的时点;②资金发生的实际数额;③利率。其中利率是最为关键的因素。利率是单位本金经过一个计息周期后的增值额，由银行根据国家的政治形势及大政方针确定。利率可以用来表示单位货币的单位时间价值。例如，在年利率为5.22％年的情况下，表示100元资金1年的时间价值为5.22元，而今年的100元与明年的105.22元经济价值是相等的，即100×(1+5.22％)=105.22;同理，今年的100元与去年的95.04元经济价值一样，即100/(1+5.22％)=95.04。在将某时点发生的资金进行贴现时，资金时间价值(即资金实际金额与资金现值的差值)与资金实际金额的比率为贴现率。

资金的等值计算包括整付终值计算、整付现值计算等计算。

1）整付终值计算

整付指资金仅发生在一个时点。整付终值计算指在利率为i的情况下，现在的P元资金相当于n年后的多少元资金，用F表示。也就是已知现值求终值。

整付终值的计算公式为F=P×(l+i)n

公式中的(1+i)n为整付终值系数                                

其中:F为n年后的资金额(相当于本利和)

P为现在的资金额(相当于本金)

i为年利率

n为时间间隔

例1:某医院因为购买核磁共振(MRI)，向银行贷款1000万元，年利率为12%,借期5年，间5年后该医院应该向银行偿还多少资金?

解:5年后医院应该向银行偿还的资金是本金与利息的和，与现在从银行的贷款(即本金)等值。在本题中P=1000万元，i为0.12，要计算F的值。根据上述公式

F=P(l+i)n=1000×(1+0.12)5=1000×1.762=1762万元

即5年后应该向银行偿还1762万元，与现在的1000万元贷款额等值。

2）整付现值计算

整付指资金仅发生在一个时点。整付现值计算指在年利率为i的情况下，n年后的的F元资金相当于现在的多少元资金，用P表示。也就是已知终值求现值。

整付现值的计算公式为p＝F/(l+i)n

公式中的1/(l+i)n为整付现值系数

其中:F为n年后的资金额(本利和)

P为现在的资金额(本金)

i为年利率

n为时间间隔

例2:某医院打算预留1000万元的资金用于5年后更新设备，银行年利率为6%,现在该医院应该向银行存人多少资金?

解:5年后该医院可以从银行获得的资金是本金与利息的和，与现在应该存人银行的本金等值。在本题中F=1000万元，i为O.06，要计算p的值。根据上述公式

P= F/(l+i)n=747.2

即该医院应该向银行存入747.2万元用于5年后设备更新。4、成本—效益分析评价的常用方法

通常卫生经济学评价成本-效益中，使用比较多的主要有净现值法，效益成本比法和内部收益法。本章主要介绍净现值法和效益—成本比法。

3)净现值法:

①净现值法的定义:

净现值法是按照一定的年利率，计算卫生规划或卫生活动各个方案在实施周期内各年所发生所有成本的现值之和与所有效益的现值之和，再计算效益现值和与成本现值和的差，该差值即为净现值，记为NPV。其中现值的计算为整付现值计算。

②净现值法的计算公式:

其中:B表示所有效益现值和

Bt表示在第t年发生的效益实际数额

C表示所有成本现值和

Ct表示在第t年发生的成本实际数额

i表示年利率

n表示规划或活动实施周期

通过公式可以看出净现值实际上也是各年净效益(效益与成本之差)的现值和。

③净现值法的评价原则:

a、  论证某一方案的可行性:如果NPV﹥O，表示在考虑资金时间价值的情况下，该卫生规划或卫生活动实施方案所获得的总效益大于投入的总成本，可以接受该方案;如果NPV﹤0，表示在考虑资金的时间价值的情况下，该卫生规划或卫生活动实施方案所获得的总效益小于投人的总成本，不可以接受该方案。

b、  比较多个卫生规划或卫生活动的实施方案:NPV最大的方案为最优方案。

④净现值法举例:                                        

例3：某医院拟购买一台核磁共振，表10—5为预计今后4年内各年的成本投人和效益产出。试用净现值法评价该医院是否应该购买一台核磁共振。(按照年利率为10%计算)

表10-5   某医院购买核磁共振方案的净现值计算

年份	成本额	效益额	成本现值	效益现值	净效益现值
0	2000	0	2000	0．0	-2000
1	500	1500	454．5	1363．6	909．1
2	500	1500	413．2	1239．7	826．5
3	500	1500	375．7	1127．0	751．3
4	500	1500	341．5	1024．5	683．0
合计	4000	6000	3584．9	4754．8	1169．9

解:根据表10—5所给出的资料，首先计算各年成本现值和效益现值:

第0年(现在)的成本现值为当年发生的实际数额2000万元

第1年成本现值=F×(l+i)-1=500×(l+0.1)-1=454.5万元

第2年成本现值=F×(l+i)-2=500×(l+0.1)-2=413.2万元

第3年成本现值=F×(l+i)-3=500×(l+0.1)-3=375.7万元

第4年成本现值=F×(l+i)-4=500×(l+0.1)-4=341.5万元

各年发生的成本现值和=2000+454.5+413.2+375.7+341.5=3584.9万元

第0年(现在)的效益现值为当年发生的实际数额0元

第1年效益现值=F×(l+i)-1=1500×(1+0.1)-1=1363.6万元

第2年效益现值=F×(l+i)-2=1500×(1+0.1)-2=1239.7万元

第3年效益现值=F×(l+i)-3=1500×(1+0.1)-3=1127.0万元

第4年效益现值=F×(l+i)-4=1500×(1+0.1)-4=1024.5万元

各年发生的效益现值和=0+1363.6+1239.7+1127.0+1024.5=4754.8万元

净现值NPV=效益现值和－成本效益和=4754.8-3584.9=1169.9万元

或者:

根据净效益=效益额-成本额

第0年的净效益=0－2000=—2000万元

第1年的净效益=1500－500=1000万元

第2年的净效益=1500-500=1000万元

第3年的净效益=1500－500=l00O万元

第4年的净效益=1500－500=l00O万元

第0年的净效益现值=—2000万元

第1年的净效益现值=F×(l+i)-1=10OO×(l+0.1)-1=909.1万元

第2年的净效益现值=F×(l+i)-1=10OO×(l+0.1)-2=826.5万元

第3年的净效益现值=F×(l+i)-1=10OO×(l+0.1)-3=751.3万元

第4年的净效益现值=F×(l+i)-1=10OO×(l+0.1)-4=683.0万元

各年发生的净效益现值和＝－2000＋909.1+826.5+751.3+683.0＝1169.9万元，即该方案的净现值。

由上面的计算得出该方案的净现值为1169.9万元，大于0，因此购买核磁共振的方案可以接受。

例4：某医院购买仪器，有三种方案可以选择，表10-6为各方案的成本效益现值，试判断应该选择哪一种方案。（单位：万元）

方案	成本现值	效益现值	净现值
1	12	20	8
2	18	21	3
3	8	7	-1

解:根据净现值法判别原则，方案3的净现值小于0，该方案不可以接受；方案1的净现值大于方案2的净现值，可以得出结论：从净现值的角度方案1是最优方案，应该选择方案1。

⑤净现值法的特点:

a、年利率的选择对于净现值的计算以及方案的评价结论影响较大。

例5：表10-7    两个活动方案的成本效益额

年份	方案1		方案2
	成本额	效益额	成本额	效益额
0	5000	0	2000	0
1	0	5000	0	2500

表10-7为两个活动方案的成本效益发生情况，按照年利率为10％和20％分别计算两个方案的净现值见表10-8。可以看出，如果论证方案1的可行性，在年利率为10％时，净现值大于0，该方案可以接受;在年利率为20％时，净现值小于0，该方案变为不可以接受。如果比较方案1和方案2，在年利率为10％时，方案1的净现值大于方案2的净现值，方案1为最优方案;在年利率为20％时，方案2的净现值大于方案1的净现值，方案2为最优方案。由此可以看出年利率会影响净现值计算及方案评价结论。

表10-8    使用不同年利率的净现值计算

	成本现值	效益现值	净现值
方案1（i=10%）	5000	5363	363
方案2（i=10%）	2000	2273	273
方案1（i=20%）	5000	4917	-83
方案2（i=20%）	2000	2083	83

b、如果各个方案周期不同，净现值法难以直接判断方案的优劣。一个3年方案的净现值为100万元，一个5年方案的净现值为180万元，仅从净现值难以确定两个方案中哪个是最优方案。

C、净现值没有考虑投人资金的利用效率，有的方案虽然净现值比较高，但是投人的成本也比较高，资金的利用效率有可能相对比较低，仅依靠净现值无法直接判断。

 4)效益-成本比法:

①效益-成本比法的定义:

效益-成本比法是按照一定的年利率，计算卫生规划或卫生活动实施方案周期内各年所发生所有成本的现值之和与所有效益的现值之和，再计算效益现值和与成本现值和的比，所获得的比值即为效益-成本比，记为BCR。其中现值的计算为整付现值计算。

应用：效益成本比率方法适合于在有预算约束的条件下，从一组卫生服务项目中，选择能够得益最大的项目进行实施，使一定量有限资源的分配获得最大的总效益的情况。只有效益成本比率大于1的方案才是使得有限的资源获得较大效益的方案。多个方案比较时，按照效益。成本比率大小顺序排列，比率高的方案为优选方案。

②效益-成本比法的计算公式:

其中:BCR表示效益-成本比

B表示所有效益现值和

Bt表示第t年发生的效益实际数额

C表示所有成本现值和

Ct表示第t年发生的成本实际数额

i表示年利率

n表示规划或活动实施周期

③效益-成本比法的评价原则:

a.论证某一方案的可行性:如果BCR﹥1，表示在考虑资金时间价值的情况下，该卫生规划或卫生活动的实施方案所获得的总效益现值大于投入的总成本现值，可以接受该方案;如果BCR﹤l，表示在考虑资金时间价值的情况下，该卫生规划或卫生活动的实施方案所获得的总效益现值小于投入的总成本现值，不可以接受该方案。

b.比较多个卫生规划或卫生活动的实施方案:BCR最大的方案为最优方案。

④效益-成本比法举例:

例6：对例3表10-5的资料，试用效益-成本比法评价该医院是否应该购买一台核磁共振。(按照年利率为10%计算)

解:根据公式计算效益成本比

根据效益成本比法的判别原则，BCR=1.33﹥1，该方案可以接受，因此该医院可以购买一台核磁共振。可以看出，通过效益-成本比法所得出的结论与使用净现值法分析所得出的结论是一致的。

另外，通过公式也可以看出，当BCR﹥l时，效益现值和大于成本现值和，可以得出净现值大于0，因此在进行评价时，如果论证某一方案的可行性，效益-成本比法与净现值法的结论是一致的。如果根据效益-成本比法确定某方案是可以接受的，使用净现值法得出的结论也是可以接受该方案。

例7：方案1实施周期为3年，经计算成本现值和为500万元，效益现值和为600万元;方案2实施周期也为3年，成本现值和为4000万元，效益现值和为4300万元。试分别使用效益-成本比法、净现值法进行分析，确定哪个方案为最优方案。(按照年利率为10%计算)

解:(1)效益成本比法:

对于方案1:BCR1=B/C=600/500=1.200

对于方案2:BCR2=B/C=4300/4000=1.075

BCR1大于BCR2，根据效益-成本比法的判别原则，方案1优于方案2，应该优先选择方案1。

(2)净现值法:

对于方案1:

NPV=B-C=600-500=1O0

对于方案2:

NPV=B-C=4300－4000=300

可以看出，使用净现值法对两个方案进行比较评价，得出的结论是方案2优于方案1，应该选择方案2。

从例7可以得出，在进行多个卫生规划或卫生活动的实施方案的评价选择时，由于所使用的方法不同，有可能会得出不同的结论，应该综合考虑各方面的情况，既要考虑方案实施所获得的净效益绝对值，又要考虑所有投入资源(即成本)的利用效率。

例8：某地对1000人进行乙肝疫苗预防注射,第1年每人接种费用5元,为了加强预防效果,以后3年内要加强注射,从第2年到第4年每人加强注射费用依次为4、3、2元，接种1年内接种人群未发病99.6%,加强注射后3年中每年未发病率稳定在99.7%,乙肝的人群发病率为千分之八十, 乙肝患者从第1年到第4年每年的直接费用依次为200、220、230、250元，间接费用依次为1000、1010、1030、1050元，折现率为6%，请对乙肝疫苗预防的成本效益进行分析。