生活方式的改变和老龄化进程的加速使我国糖尿病患病率逐渐上升,如何有效控制和管理糖尿病,成为我国重要的公共卫生问题。糖尿病的发生、发展涉及到社会、行为和环境等多种因素,国内外研究提示,以社区为依托开展糖尿病管理,是目前最为有效的手段。因此,构建并落实社区糖尿病管理工作,成为糖尿病防治工作的重点。我国在20世纪90年代就已开始对社区糖尿病管理模式进行探索,随着我国基本公共卫生服务规范、糖尿病防治指南基层版等相关规范文件的发布,社区糖尿病管理的实践单位扩展至所有社区卫生服务机构,单兵作战式、社区全科团队协作式、社区联合综合医院式等多种管理执行人组合模式,借助互联网、健康小屋等各种软硬件环境的管理模,社区糖尿病管理模式种类繁多,而在社区推广应用时,又会遭遇社区与综合医院双向转诊渠道不畅通,社区信息系统由于区县统筹而难以独家变更,社区全科团队已有的工作任务繁重而缺乏动力新增糖尿病管理工作,社区由于收支两条线管理而难以激励医务人员多做事,等一系列问题。最终使各机构所研制出的社区糖尿病管理模式由于限制条件太多而无法推广开展,而原研发机构在研发项目结束后也易遇到持续开展难的问题。
要解决上述问题,必然离不开协调社区糖尿病管理各项工作与相关执行人现有工作有机融合,而门诊作为社区卫生服务中心与辖区居民的主要接触方式,则成为社区糖尿病管理融入社区医务人员现有工作的关键。因此,本研究立足上海市杨浦区五角场镇社区卫生服务中心,通过文献回顾、专家咨询和实践总结,对社区糖尿病管理服务内容进行盘点;通过头脑风暴,构建以门诊为中心的社区糖尿病管理流程,最终形成以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式,为社区糖尿病管理融入社区医务人员现有工作奠定基础。
本研究通过测算社区糖尿病管理各项服务的标化工作量,有助于对糖尿病管理一线执行人进行绩效考核和分配,以提高社区糖尿病管理相关医务人员的工作积极性,更好地服务社区糖尿病相关人群。本文的创新之处在于着眼于社区慢性病——糖尿病的管理,通过将社区冗杂交织的糖尿病服务进行拆分细化,基于上海市综改的指导意见,计算社区糖尿病管理各项服务的标化工作量,可作为社区糖尿病管理相关医务人员的绩效考核分配的依据。
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以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式构建
社区卫生服务中心糖尿病管理标化工作量开发实证研究
不同疾病阶段社区糖尿病管理质控评价指标体系构建
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