淑萍说: 全科医生可以打破专科医生思维的局限性,做好常见病的诊治,惠及百姓

2017/4/22

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2017/4/22 0:00:00

【病例】患者男性,60岁,既往体健。主诉:双手不自主抖动2年。现病史:患者于2年前无明显诱因出现双手不自主抖动,幅度小,无静止性震颤,基本不影响日常生活,患者因打门球时常不能打中才发现。食纳好,夜间睡眠好,大小便正常。查体:生命体征正常,神清,言语清晰,消瘦,步态正常,对答切题;面部表情丰富,心肺阴性,四肢肌力肌张力均正常,双侧病理征阴性;发病后曾在外院就诊,予以头颅MRI检查正常。外院诊断为“特发性震颤”,予以阿尔马尔等抗震颤药物治疗后无好转。来全科门诊就诊,主诉2年来体重减轻5kg,无心慌胸闷,当时查体发现患者消瘦,说话比较激动,心肺阴性,双手平举可见细震颤,触诊甲状腺不大,听诊未闻及血管杂音;神经系统检查未见异常。查甲状腺功能提示游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)36.44Pnmol/L(正常范围3.18~9.22PnmoL/L)、游离甲状腺素(FT4)86.12 Pnmol/L(正常范围8.56—25.62Pnmol/L)均明显升高,促甲状腺激素(TSH)0.08mU/L(正常范围<10mU/L)明显减低,甲状腺B超提示甲状腺弥漫性增大,结合病史诊断为“甲状腺功能亢进”,因社区医院无药,遂患者上级医院就诊,予以甲巯咪唑治疗,症状逐渐缓解,3个月后复查甲状腺功能基本正常。

【讨论】 患者为老年男性,以双手震颤为主要症状就诊,全科医师接诊时首先考虑帕金森病的可能,患者震颤为非静止性震颤,肌张力不高,步态正常,动作敏捷,帕金森病的可能性不大;特发性老年震颤也可以出现双手震颤的可能,但予以治疗后无好转,反而逐渐加重,这一诊断需要斟酌;甲状腺功能亢进也有双手震颤,但为细震颤,同时还应伴随有消瘦,食欲好,脾气暴躁等症状,该患者虽然消瘦,但近2年体重只减轻5kg,消瘦的症状不是很明显,患者否认脾气暴躁,但在诊室交流时患者语速快,情绪激动,声音洪亮,似乎有些亢奋,全科医师想到需要排除甲亢可能,予以查甲状腺B超及甲状腺功能,最终明确诊断为“甲亢”,专科医生更习惯于用自己的专科知识来解释患者的症状,思维较为局限,而全科医生打破了专科医生思维的局限性,从患者的症状出发,想到各种与此症状相关的疾病,这一发散性的思维更加符合患者的实际情况,通过本例全科医师在接诊时还应有批判性的临床思维,不迷信不盲从专科医生的诊断,仔细询问病史,认真查体,从而得出自己的结论。

郑淑萍,女,大学本科学历,医学学士学位;具有25年临床诊疗经验,曾在解放军第八五医院神经内科工作10余年,2012年在华山医院神经内科进修,擅长神经内科常见病、多发病的诊治。从事全科医疗工作3年余,现任上海市嘉定区真新社区卫生服务中心全科团队团队长,全科副主任医师,2015年以第一负责人的身份获上海市卫计委课题立项,近年发表多篇论文。


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